Hemodiyaliz Bilgi Bankası

İleri derecede böbrek yetmezliğinde yiyeceklerimizin vücudumuzda parçalanması sırasında oluşan ve  normalde idrarla atılan zararlı maddeler ve suyun fazlası atılamamakta ve vücudumuzda birikmektedir.Hemodiyaliz bu maddelerin vücudumuzdan uzaklaştırılmasını sağlayan bir tedavi şeklidir.

HEMODİYALİZ NEDİR?.
İleri derecede böbrek yetmezliğinde yiyeceklerimizin vücudumuzda parçalanması sırasında oluşan ve  normalde idrarla atılan zararlı maddeler ve suyun fazlası atılamamakta ve vücudumuzda birikmektedir.Hemodiyaliz bu maddelerin vücudumuzdan uzaklaştırılmasını sağlayan bir tedavi şeklidir. Hasta kanı ince zardan yapılmış borucukların içinden geçirilir (diyalizör)ve zarın öbür tarafından geçen bir sıvıya (diyaliz solüsyonu-diyalizat) karışarak vücuttan uzaklaştırılmaları sağlanır. Hasta kanı en çok hastanın ön kolunda atardamarlarından biri ile toplardamarlarından birinin birleştirilmesi ile oluşturulmuş bir "fistül" aracılığı ile sağlanır. Hastaların "hemodiyalize girme gereği ortaya çıkmadan" bu fistüle sahip olmaları zamanı geldiğinde diyalizin hemen ve hasta açısından kusursuz şekilde başlayabilmesine yardımcı olur. Fistül oluşturma işlemi cerrahi olarak küçük bir müdahale ile gerçekleştirilir ve yaklaşık bir ay içinde fistül kullanıma hazır hale gelir. Fistülü bulunmayan hastalarda diyaliz gerektiğinde boyun ya da göğüs boşluğundaki kalın damarlara bir kateterin yerleştirilmesi ve fistül operasyonunun bundan sonra uygulanması gerekecektir. Aşağıdaki belirti ve bulgulardan biri ya da daha fazlası ortaya çıktığında ya da doktorunuz laboratuar tetkiklerinize bakarak sizi uyardığında diyaliz ihtiyacınız ortaya çıkmış demektir.
- Uyku bozuklukları
 - Halsizlik
 - Bacaklarda, yüzde şişmeler
 - Nefes darlığı
 - Bulantı
 - İştahsızlık
 - Hıçkırık
 - Kilo kaybı
 - Anormal kanama
"Hemodiyaliz", diğer bir diyaliz metodu olan ve karın boşluğuna bir kateterin yerleştirilmesi yolu ile hastaneye ya da diyaliz merkezine ayda bir kez giderek evde uygulayabileceğiniz "periton diyalizi" ve "böbrek nakli" bu belirtilerin tamamen ya da kısmen ortadan kalkmasına yardımcı olacaktır. Diyalizinizin sürdürülmesinden sorumlu olan hekimlere yukarıdakiler ve her tür şikayetinizin düzenli iletilmesi durumunda tedavinizde gerekli değişiklikler yapılacak ve hekimlerinizin size tavsiyeleri olabilecektir.
 
 Yeterli Miktarda Diyaliz ne Demektir ?
 
 Yeterli miktarda diyaliz olmanız önemlidir :
 
 - Kendinizi daha sağlıklı hissetmenizi sağlar, kendiniz ve ailenizin ihtiyaçlarını daha etkili olarak karşılayabilmenize yardımcı olur.
 - Uzun ve kaliteli bir yaşam sürdürmenizi sağlar
 - Hastaneye yatmanıza neden olabilecek her türlü tıbbi problemlerin ortaya çıkmadan engellenmesini sağlar
 
 Yeterli diyaliz alıp almadığınızın en güvenilir yolu diyaliz ekibinizin bunu hesaplamasıdır. Sizin yeterli dozda diyaliz aldığınızı gösteren başlıca hesaplamalar Kt/V, URR veya üre azalma oranıdır. Diyaliz ekibiniz ayda bir kez kanınızı alıp bu ölçümleri yapar. Bazen idrar toplamanız da istenebilir.
 
 Yeterli diyaliz aldığınızdan emin olmak için Kt/V değerinin en az l.2, URR değerinin de en az %65 olması gerektiğini bilmemizde fayda vardır. Bu değerleri gerçekleştirecek kadar diyaliz almamız gerekmektedir. Hemodiyaliz genellikle haftada 3 kez uygulanır. Eğer doktorunuzun tavsiyesi farklı değilse her seans genelde 4 saat ya da daha fazla  sürer, diyaliz sürenizi kısaltmak diyaliz yeterliliğinizi azaltarak şağlığınızın tehlikeye girmesine neden olur.
 
 Diyaliziniz yeterli değilse neler yapılabilir?
 
 Eğer ölçülen değerleriniz istenen düzeyde değilse diyaliz ekibinize ne yapmanız gerektiğini sorun. Eğer Kt/V veya URR, hedefin altında ise diyaliz ekibiniz aşağıdaki hususları kontrol edecektir.
 
 - Damar yolunuz yeterli diyalize yetecek kan akım hızını sağlayabiliyor mu?
 - Diyalizör size uygun mu ? Daha büyük diyalizör kullanma imkanı var mı?
 - Diyaliz süreniz yeterli mi, yoksa erken çıkma eğiliminde bir hastamısınız?
 - Diyalizat hızınız daha da arttırılabilir mi?
 - Kan örnekleriniz usûlüne uygun alınmış mı ?
 Hemodiyaliz seanslarınızın tek bir kez aksaması dahi diyaliz yeterliliğiniz açısından çok olumsuz etkiler yaratabilir.
 
 Diyalizinizin Programlanması:
 
 Diyaliz ekibiniz sadece size özel planlanmış bir program yapacaktır. Bu planın hedefi normal Kt/V veya URR değerine erişebilmenizi sağlamaktır.
 
 Bu program size:
 
 - Ne tip ve büyüklükte diyalizöre ihtiyacınız olduğunu
 - Tedaviniz esnasında kan ve diyalizatın ne hızda dolaşması gerektiğini
 - Haftada kaç kez ve her tedavinin kaç saat olması gerektiğini saptar.
 
 Size Verilen Diyaliz Dozunun Hesaplanması:
 
 Size yeterli diyaliz dozunu hesaplamada en doğru ve en sık kullanılan metot "üre kinetik model veya UKM" dir. Bunu yapmak için diyalizinize bakan ekip diyaliz esnasında kan örnekleri alır. İdrar toplamanız da söylenebilir. Bu tetkiklerle diyalizinizin kanınızdaki üreyi ne kadar azalttığı hesaplanır. Göz önüne alınması gereken diğer bir önemli kriter de diyaliz öncesi ve sonrası kilonuzdur. Tüm bilgiler bilgisayara yüklenerek Kt/V hesaplanır. Bu metotla hesaplanan verilmesi gerekli diyaliz dozu diyaliz ekibinize şu konularda yardımcı olacaktır :
 
 - Tedavinizi daha iyi planlayabilmek
 - Hedeflenen diyaliz dozuna ulaşmada hatayı ortadan kaldırmak
 - Diyaliz merkeziniz doz ayarlamakta URR'yi de kullanabilir. Bu diyaliz öncesi ve sonrası kan üre düzeyini mukayese edilerek hesaplanır.
 
 Diyaliz Takip Kartınız nedir?
 
 Kt/V ve URR'nin yanı sıra diyaliz bakım ekibiniz her ay tedavinizin planlanmasında yardımcı olacak başka kan ve idrar tahlilleri de yapmaktadır. Aynı zamanda onlar diyaliz öncesi, sonrası ve diyaliz esnasında kilo ve tansiyonunuzu da takip etmektedir. Önemli test sonuçlarınızın kopyasını isteyip kendi takip kartınızı aşağıdaki örnek gibi tutabilirsiniz.
 
 Tedavinizin Rahat Geçmesi İçin:
 
 Diyaliz ekibiniz sizi diyaliz boyunca rahat ettirecektir. Diyaliz süresince kramp, bulantı, baş ağrısı ve baş dönmesi olmazsa tedavinizi rahatça tamamlayabileceksiniz. Bu belirtiler ortaya çıktığında hekimlerinizi bilgilendirirseniz tedavinizde gerekli değişiklikleri yaparak sorunu çözebileceklerdir. 
 
 Sorunsuz bir diyaliz için
 
 - Sıvı çekimini hızının ayarlanması,
 - Diyalizattaki sodyum miktarının arttırılması,
 - Hipertansiyon ilaçlarınızın miktarı ve cinsinin  kontrolden geçmesi,
 - Kuru ağırlığınızın ayarlanması,
 - Diyalizatın sıcaklığının azaltılması gerekebilir.
 
 Kendinize aynı zamanda diyetinizi kontrol ederek ve tedaviler arasında alınan sıvıyı kısıtlayarak yardımcı olmalısınız. Fazla sıvı almanız diyaliz esnasında fazla sıvı çekilmesine ve tedavi esnasında kendinizi kötü hissetmenize sebep olacaktır.
 
 Kt/V ve URR :
 
 Hedef Kt/V değeri olan 1.2'ye veya URR değeri en az %65'e gelene kadar hiçbir diyaliz tedavinizi atlamayın. Size önerilen sıklık ve süreye uyun. Diyetinize ve size izin verilen sıvı miktarının üstüne çıkmamaya gayret edin.
BÖBREK YETMEZLİĞİ NEDİR?.

Böbreğin normalde yaptığı görevlerin kaybına böbrek yetmezliği denir. Böbrek yetmezliği geliştiğinde böbreklerin şu görevlerinde önemli aksamalar olur:

* Zararlı (toksik) maddelerin vücuttan idrar yoluyla uzaklaştırılması
* Fazla suyun uzaklaştırılması
* Kan basıncının (tansiyon) kontrol edilmesine yardım
* Kan hücrelerinin yapımının kontrol edilmesine yardım
* Kemiğin güçlenmesine yardım

Sağlıklı bir tek böbrek tüm bu görevleri yerine getirebilir. Kişide böbrek yetmezliğine ait şikayet ve bulguların oluşması için her iki böbreğin de görevlerini yapamaması gereklidir.

Bu görevlerin yerine getirilmesindeki aksama ilerleyici ve geriye dönüşsüz olarak meydana gelirse bu duruma kronik böbrek yetmezliği adını veriyoruz. Ancak görev kaybı saatler veya günler içinde meydana geliyorsa ve geriye dönüş ihtimali varsa, bu duruma akut böbrek yetmezliği diyoruz.

KRONİK VE AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ AYIRIMININ ÖNEMİ NEDİR?

Akut böbrek yetmezliği, böbreklerin görevlerinde çok kısa bir zaman içinde meydana gelen ve geriye dönüşü mümkün olabilen işlev kaybıdır. Zamanında tanınarak, uygun tedavisinin yapılması ile hastanın sonraki yaşamında böbrekleri tamamen normal olarak çalışabilir.

Ayrıca kronik böbrek yetmezliği nedeniyle takip edilen hastalarda da hastalığın seyri sırasında araya giren ateşli hastalıklar, bazı ilaçlar, aşırı su kaybı gibi çeşitli durumlar da böbrek görev kaybını hızlandırabilir ve yine zamanında müdahale ile bu hızlı ilerlemeyi durdurmak mümkün olabilir.

BÖBREK YETMEZLİĞİNE BAĞLI BULGULAR NELERDİR?

"Kendimizde böbrek hastalığı olduğunu nasıl anlarız?" sorusuna, "Bunu kolaylıkla anlayabilirsiniz?" cevabını vermek oldukça güçtür. Ne yazık ki hem hastalığın bulguları kendine özgü değildir, hem de çoğu kez böbreklerin görev kaybı normalin %1 O'una kadar düşmedikçe ortaya çıkmaz. Ancak son yıllarda doktor muayenesine ek olarak kullanımı giderek yaygınlaşan kan testleri, hastalığın daha erken yakalanmasına yardımcı olmaktadır.

Hastalar çoğu kez kaşıntı, halsizlik, iştah kaybı, dikkat azalması, bacak krampları, nefes darlığı, uyku bozukluğu, cinsel bozukluklar nedeniyle doktora başvurmaktadır. Aslında çoğu kez hastaların doktora başvurmaya gerek duymadığı ve ancak daha sonradan düşünüldüğünde hatırlanan önemli bir şikayet gece idrara çıkmaktır. Normalde yatmaya yakın sulu şeyler tüketilmedikçe (veya erkeklerde prostat büyümesi olmaksızın) gece idrara çıkılmaz, ancak bu hastalarda idrarın yoğunlaştırılama-masına bağlı gece idrara çıkılmaya başlanır.
İlerlemiş böbrek yetmezliğinde böbrek dışında da pek çok organa ait görev bozukluğu gelişmektedir. Bunun başlıca nedenleri şunlardır:

* Vücutta aşırı miktarda su ve çeşitli atık maddelerin birikimi
* Proteinlerin yıkılması sonucunda oluşan maddelerin vücuttan atılamaması
* Beslenme bozukluğu
* Hormonal dengesizlikler
BÖBREK YETMEZLİĞİNİN NEDENLERİ NELERDİR?

Böbrek yetmezliğine neden olan çok sayıda hastalık vardır. Ancak sık görülen nedenler şunlardır:
* Glomerülonefritler
* Diyabet (şeker hastalığı)
* Ailesel hastalıklar (Polikistik böbrek hastalığı vb.)
* Hipertansiyon
* Amiloidoz
* İdrar yollarında tıkanma

Glomerülonefrit nedir?

Özellikle glomerüllerin daha fazla etkilendiği böbreğin iltihabı durumudur. Ancak tek bir hastalık değildir, çeşitli tipleri vardır. Genellikle hastada belirgin bir rahatsızlığa yol açmazlar; ancak yapılan idrar testlerinde bozukluk tespit edildikten sonra tanısı konur. Bazı hastalarda idrarla aşırı protein (albümin) kaybı ve vücutta şişme ile tanımlanan "nefrotik sendrom"a yol açabilir. Bu olaylar genellikle yavaş gelişir, ancak bazen de günler, hatta saatler içinde glomerülonefrit gelişebilir. Bu şekilde gelişirse akut glomerülonefrit adı verilmektedir.
Tüm glomerülonefrit şekilleri kronik böbrek yetmezliğine ilerlemez. Bir kısım glomerülonefritte tedavi ile hastalığın iyileşmesi, bir kısmında ise ilerlemesinin yavaşlatılması mümkün olabilmektedir. Hastalığın teşhisi ve tedavisinin planlanması için böbrek biyopsisi yapılmalıdır.

Polikistik böbrek hastalığı nedir?

Polikistik böbrek hastalığı böbrek yetmezliğine neden olan ailesel hastalıklardan en sık görülenlerinden birisidir. Bu hastalıkta böbreklerde içleri berrak sıvı ile dolu olan, kist adı verilen çok sayıda kesecik bulunur. Böbreklerde polikistik böbrek hastalığı dışında da kistler bulunabilir.
Böbreğin kistik hastalıkları ailevi geçen ve ailevi geçmeyen kistik hastalıklar olarak iki gruba ayrılabilir. Ailevi olarak geçen polikistik böbrek hastalığı ise baskın ve çekinik geçen tiplere ayrılır.
Basit böbrek kistleri tek ya da çok sayıda olabilen ve en sık karşılaşılan kistlerdir. Yaşla beraber görülme sıklıkları da artar ve çoğunlukla herhangi bir şikayete yol açmadan, yapılan incelemelerde rastgele saptanır. Bunun dışında böbrek hastalarında ve diyaliz hastalarında da kist görülme sıklığı artmıştır.
Polikistik böbrek hastalığı genellikle erişkin yaşlarda açığa çıkar. Böbrek kistlerinin yanı sıra karaciğerde de kistler, beyin damarlarında balonlaşma (anevrizma) ve hipertansiyon bulunur. Hastalık şikayete yol açmayabilir ve tesadüfen tetkik yöntemleri ile veya aile incelemesinde tespit edilebilir. Erken evrede ancak idrar incelemesi ile saptanabilen idrarda kan (hematüri) ve protein olabilir. Bunun dışında ağrı, kanama, iltihap gibi bulgulara da yol açabilir.
Hipertansiyon erken bulgulardan birisidir. Böbrek yetmezliği gelişen hastaların yaklaşık % 5O'sinde hipertansiyon bulunur.
Karaciğerde kistler genellikle böbrek kistlerinden sonra gelişir ve yaşla görülme sıklığı artar. Karaciğer kistleri genellikle şikayete yol açmaz ve karaciğer testlerinde bozukluk görülmez.
Beyin damarlarındaki anevrizmalar (balonlaşma) hastaların %5'inde görülür. Genellikle 5 mm'den küçüktür ve kanamaya yol açmazlar.
Teşhis, aile öyküsü ve ultrasonografide böbrek kistlerinin görülmesi ile konur.
Polikistik böbrek hastalığı olanların çocuklarında da hastalığın ortaya çıkma riski %50'dir. Bu nedenle aileler genetik danışmadan yararlanabilirler.

Şeker hastalığı (Diyabet) nedir?

Diyabet (şeker hastalığı) kan şekerini düzenleyici hormon olan insülinin eksikliği veya dokulardaki etkisizliği sonucu gelişen ve bir çok organı etkileyen bir hastalıktır.

Şeker hastalığı tanısı nasıl konur?

1. Açlık kan şekerinin en az iki defa l26 mg/dL ve üzerinde olması
2. Çok su içme, çok idrara gitme, çok yemek yeme gibi şikayetlerle beraber kan şekerinin 200 mg/dL veya üzerinde olması
3. Şeker yükleme testinin ikinci saatinde kan şekerinin 200 mg/dL veya üzerinde olması

Şeker hastalığı pek çok organı etkiler, ancak en sık etkilenen organ ve sistemler şunlardır:

1. Göz
2. Böbrekler
3. Kalp-damarsistemi
4. Sinir sistemi

Şeker hastalığında göz:

Sırasıyla damarlarda genişlemeler ve küçük balonlaşmalar, damarların geçirgenliğinde artma, damarsal tıkanmalar, yeni damar oluşumları, göz içinde kanamalar meydana gelebilir. Zamanla görme kaybı gelişebilir. Gözdeki bu değişikliklerin şiddeti kan şekeri değerleri yükseldikçe artar.

Şeker hastalığında kalp-damar sistemi:

Diyabette damar daralmasına (ateroskleroz) ve buna bağlı koroner damar hastalığı, kalp krizi, bacak ya da kol damarlarında hastalık, gangren, böbrek damarlarında daralma gibi olaylar artar. Ayrıca diyabetli hastalarda sıklıkla bulunan hipertansiyon da bu olayları arttırmaktadır.

Şeker hastalığında sinirler:

Tıpkı böbrek yetmezliğinde olduğu gibi bir veya daha fazla sinirde etkilenme görülebilir. Ayrıca benzer şekilde mide, bağırsak, mesane gibi organların çalışmasını düzenleyen sinirler de etkilenebilir.
Hastalarda ellerde ve ayaklarda uyuşma, kramp, yanma tarzında ağrılar olabilir. Sinirlerin etkilenmesi nedeniyle hissin ve ağrı duyusunun azalması veya kaybolması yaralanmaların fark edilmesine enge! olur. Bu nedenle şeker hastalarında ayaklarda kolayca yaralar gelişir.

Şeker hastalığında böbrekler nasıl etkilenir?

Diyabete bağlı böbrek yetmezliği pek çok ülkede böbrek yetmezliğinin en önemli nedenidir. Yaşlı insanların sayısının artması, şeker hastalarının yaşam süresinin artışı ile bu oran giderek artmaktadır.

Şeker hastalarında böbreklerin etkilenmesinin evreleri

Evre 1: Böbrek büyüklüğü ve süzme görevi artmıştır.
Evre 2: Böbreğin süzme görevi normaldir veya artmıştır.
Evre 3: İdrarda protein çıkmaya başlar. Bu dönem en önemli dönemdir. Bu dönemde yapılan müdahalelerle ilerleme önlenebilir.
Evre 4: Artık idrarla protein kaybı belirgin hale gelmiştir (günde 300 mg'ın üzerindedir), genellikle birlikte yüksek tansiyon bulunur.
Evre 5: Böbrek yetmezliğinin geliştiği dönemdir. Böbreğin süzme görevi azalmıştır.

Şeker hastalığında böbrek yetmezliğinin ilerlemesini kolaylaştıran faktörler nelerdir?
* Ailevi yatkınlık
* Hipertansiyon varlığı
* Proteinüri (idrarla protein kaybı)
* Kan şekeri yüksekliği
* Sigara içilmesi

Şeker hastalığında böbrek hastalığına karşı ne gibi önlemler alınabilir?

Kan şekerinin iyi kontrolü böbrek hastalığının hem gelişimini azaltır, hem de ilerlemesini yavaşlatır.
Hipertansiyon hastalığın ilerlemesinde önemli bir role sahiptir. Şeker hastalarında diyastolik kan basıncı (küçük tansiyon) değerinin 85 mmHg'nın altında tutulması, kalp ve damarların etkilenmesine bağlı olayların önlenmesinde önemlidir.

Şeker hastalarında hipertansiyon ilacı seçimi önemli olup, bazı ilaçların tansiyonun kontrolünü sağlaması yanı sıra böbrek üzerinde yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir.

Diyabetik hastalarda başka nedenlerle de böbrek yetmezliği gelişebileceği unutulmamalıdır.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE HANGİ SİSTEMLER ETKİLENİR?

Sinir sistemi

Psikiyatrik bozukluklar


Böbrek yetmezliği hastalarında hem hastalığın kendisi, hem de uygulanan tedavi önemli bir stres nedeni olup, psikiyatrik sorunlar sık görülmektedir. Haftalarda psikolojik stresin önemli nedenleri diyete uyumun güçlüğü (düşük tuz, düşük protein içerikli ve özellikle diyaliz hastalarında su kısıtlaması) ve tedaviye bağımlılık durumudur.

Depresyon en sık görülen psikolojik problemdir. Umutsuzluk, işe yaramama duygusu, yeme ve uyku bozuklukları gibi bulguları olabilir. Bunların dışında anksiyete (sıkıntı hissi), cinsel bozukluklar gibi psikiyatrik bozukluklar da görülebilir.

Beyin anormallikleri ve sinir iletiminde bozukluklar Böbrek yetmeziikli hastalarda en sık etkilenen sistemlerden birisi sinir sistemidir. Bu bozukluklar henüz diyalize girmeyen hastalarda olduğu gibi diyalize giren hastalarda da görülebilir.

Böbrek yetmezliğine bağlı bilinç bozukluğu: Akut veya kronik böbrek yetmezlikli hastalarda merkezi sinir sistemine (beyin, omurilik, beyincik) ait çeşitli bulgu ve şikayetlerin olduğu durumları tanımlamada kullanılır. Genellikle çok ileri böbrek yetmezliğinde görülür. Uykuya eğilim, olayların yer ve zamanlarını karıştırma, bilinç bulanıklığı, nöbetten komaya kadar ilerleyen bulgular gelişebilir. Ayrıca konuşma bozukluğu, kaslarda kasılmalar olabilir.

Diyalize bağlı bozukluklar: Böbrek hastalığının kendisine değil, ama diyalize bağlı bazı rahatsızlıklar da olabilir.

1. Diyalize bağlı dengesizlik sendromu: Genellikle hemodiyalizle tedavi edilen genç hastalarda görülür. Diyalize yeni başlanan hastalarda daha sıktır. Baş ağrısı, bulantı, kusma, kas seğirmesi, görme bozukluğu, hipertansiyon, ellerde titreme, nöbetler gibi bulgular meydana gelir.
2. Diyalize bağlı bunama
3. Zihinsel fonksiyonlarda bozulma

Sinir iletimi bozuklukları: Ya tek sinirin ya da birden fazla sinirin etkilenmesi şeklinde ortaya çıkabilir. Sürtünme ve sivri cisimlerin hissedilmesinin azalması, güç azalması, kaşıntı, ağrı, yanma hissi gibi şikayetlere neden olabilir.
Diğer sinir sistemi bozuklukları: Yine sinir tutulumuna bağlı olarak ayağa kalkıldığında tansiyon düşüklüğü gelişebilir.
Yani hasta ayağa kalktığında kan basıncı düşer ve baş dönmesi, göz kararması gibi şikayetlere neden olabilir. Bunun dışında terleme bozuklukları, sürekli düşük tansiyon, kalp atımında bozukluklar, mide-bağırsak çalışmasında bozukluk gibi çeşitli yakınmalar olabilir.

Kalp ve damarlar:

Kalp zarı iltihabı (perikardit):


Kalbi ve yakınındaki damarları saran zarın (perikard) iltihabıdır. Böbrek yetmezliğinin kendisine bağlı olarak gelişebildiği gibi mikrobik nedenlerle, tüberküloz (verem) veya doğrudan bu zarları etkileyen çeşitli hastalıklar nedeniyle gelişebilir. Göğüs ağrısı, özellikle sırtüstü yatmakla artan nefes darlığı, kalpte atım bozukluğu gibi şikayetlere neden olabilir.
Kalp yetmezliği ve koroner kalp hastalığı Böbrek yetmezliğine bağlı kalp hastalığı daha çok kalp kasının çalışmasında bozukluk veya kalbe gerekli kan akımmdaki eksiklik şeklinde görülür. Kalp hastalığına ait şikayetler göğüs ağrısı, nefes darlığı, vücutta şişlik (ödem), kalp atım bozukluğu gibi çeşitli şekillerde olabilir.

Kalp hastalığında tedavi yaklaşımları şunlardır:

* Kalp hastalığına neden olan faktörlerinin giderilmesi
* Tansiyonun kontrolü
* Serum yağ düzeylerinin düşürülmesi
* Sigaranın bırakılması
* Böbrek yetmezliğine bağlı nedenlerin kontrolü
* Kansızlık tedavisi
* Paratiroid bezinin fazla çalışmasının önlenmesi ve tedavisi
* Yeterli diyaliz
* Beslenme bozukluğunun önlenmesi
* Böbrek yetmezliği için uygun tedavinin seçilmesi

Tansiyon yüksekliği (hipertansiyon)

Kronik böbrek yetmezlikli hastaların yaklaşık %80'inde hipertansiyon bulunur.
Tedavide vücutta sıvı fazlalığının önlenmesi önemli olup ayrıca çeşitli hipertansiyon ilaçları kullanılabilir.
Hipertansiyon nedenleri şunlardır:

* Vücutta su fazlalığı
* Damarsal değişiklikler
* Çeşitli atık maddelerin birikimi
* Kan basıncı düzenlenmesinde rol olan bazı sistemlerin çalışmasının artması veya azalması
* Eritropoietin tedavisi

kciğerler

Kronik böbrek yetmezliğinde akciğerler de çeşitli şekillerde etkilenebilir. Akciğer iltihabı ve akciğerleri saran zarlar arasında sıvı toplanması görülebilir. Göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş, öksürük, balgam akciğerlerde sorun olduğunu düşündüren bulgulardır.

Kan sistemi

Anemi (kansızlık)

Anemi, böbrek yetmezliğinde oldukça sık görülen bir sorundur. Anemi, yorgunluk, egzersiz kapasitesinde azalma, zihinsel fonksiyonlarda azalma ve üşüme gibi şikayetlere yol açabilir.
Böbrek yetmezliğinde görülen kansızlığın nedenleri

* Eritropoietin eksikliği (kırmızı kan hücrelerinin üretimini uyaran eritropoietin adlı madde %90 oranında böbreklerde yapılır; bu nedenle böbrek yetmezliğinde vücutta yeterince üretilemez)
* Kırmızı kan hücrelerinin yaşam süresinin kısalması
* Vücutta biriken çeşitli artık maddeler nedeniyle kemik iliğinin kırmızı kan hücresi (eritrosit) üretiminde azalma

Kanama ve pıhtılaşma bozuklukları:

Kolay kanama kendini daha çok vücudun çeşitli bölgelerinde değişik derecelerde morarma veya döküntülerle gösterir. Ancak burun kanaması, mide kanaması, karın içine kanama gibi daha ciddi boyutlarda da olabilir. Böbrek yetmezliği hastalarında kanamaya eğilimin nedenleri kanın pıhtılaşmasını sağlayan hücrelerin (trombosit) görevlerinin bozulması, damar yapısındaki değişiklikler ve kansızlığa bağlı değişikliklerdir.

İskelet sistemi

Böbreğin en önemli görevlerinden birisi de kemiklerin yapısının korunmasıdır. Böbrekler bunu kalsiyum, fosfor ve D vitamini arasındaki dengeyi sağlayarak yapar. Böbrek yetmezliğinde düzeyleri değişen bu vitamin ve mineraller nedeniyle kemik hastalığı gelişir. Böbrek yetmezliğinde kemik hastalığının en önemli nedenleri serum kalsiyum düzeyinin azalması, serum fosfor düzeyinin artması ve D vitamini üretimindeki azalmadır.
Böbrek yetmezliği olan kişilerde değişik derecelerde kemik hastalığı görülür. Kronik böbrek hastalığına bağlı kemik hastalığında kemiklerde ağrı, kırıklar ve şekil bozuklukları dışında, kas güçsüzlüğü, kaşıntı, nadiren deride yaralar, çeşitli organ ve dokularda küçük kalsiyum birintileri (kemikleşme) görülebilir.

Sindirim sistemi

Böbrek yetmezliğinde sindirim sisteminin pek çok organı etkilenebilir.

Ağız ve yemek borusu

Ağız ve yemek borusu ile ilgili olarak nefesin kokması, ağızda kötü tat gibi şikayetler olabilir.

Mide ve bağırsaklar

Böbrek hastalarında mide ve bağırsak boyunca yayılabilen, derin olmayan ülserler (yüzeysel yaralar) ve küçük kanamalar görülebilir. Mide ve oniki parmak bağırsağında iltihap gözükebilir. Midede ülser görülme sıklığı da normal topluma göre daha fazladır.

Mide ve bağırsak kaslarının çalışmasındaki bozukluklar sonucunda midenin boşalmasında gecikme, iştahsızlık, bulantı, kusma gibi şikayetler ortaya çıkabilir.
Karaciğer

Karaciğerde viruslara bağlı iltihap, ilaçlara bağlı karaciğer zedelenmesi, karaciğere giden oksijen miktarında azalmaya bağlı hasar gibi bozukluklar bulunur.

İstanbul Üniversitesi Hasta okulu yayınları.
GEBELERDE DİYALİZ TEDAVİSİ

Diyaliz hastalarında nadir de olsa gebelik görülebilir. Bu hasta grubu normal popülasyonun 1/8'i oranında gebe kalır. Kronik hemodiyaliz programında gebe kalan ve başarılı doğum ile neticelenen ilk olgu Conforti tarafından 1971 yılında bildirilmiştir.

Diyalizdeki gebelik ve sonuçları ile ilgili ilk ciddi rapor 1980 yılında EDTA-ERA (Avrupa Diyaliz Transplantasyon Birliği-Avrupa Böbrek Birliği) tarafından hazırlanmıştır. Bu rapora göre 115 kronik diyaliz hastasının gebeliklerinin % 23'ü canlı doğum ile sonuçlanmıştır.

Diyalizdeki hastalarda canlı doğum ile sonlanan gebeliklerin büyük bir çoğunluğu prematüredir. Prematüre doğum nedeni annenin hipertansiyonu, fötal distres ve erken travaydır. Bunun için kan basıncının iyi takibi gerekir.

Diyaliz hastalarında rastlanan diğer bir komplikasyon da polihidroamniostur. Bunun nedeni kan üre azotunun yüksek olması nedeniyle fötüs kanındaki üre azotunun yüksek olması ve fötal böbreklerde ozmotik diürez oluşmasıdır. Bu nedenle günlük diyaliz ve kan üre azotunun 60-70 mg/dl altında tutulması ve yavaş ultrafiltrasyon ile polihidroamnios engellenmektedir.

Diyaliz hastalarının bebeklerinde ölü doğum riski yüksektir. Bunun nedenleri ise prematüre doğum, kordon sarkması, intraserebral kanama, akut respiratuvar distress ve malformasyondur.

Diyaliz hastalarının 20-24. gebelik haftalarında uterin ve umblikal arterlerin doppler velosimetri ile değerlendirilmesi, preeklampsi riskinin belirlenmesi, gebeliğin takibinde önemlidir.

 Gebelik Tanısı

Diyaliz tedavisindeki kadınların adet düzensizlikleri ve böbrek yetmezliği ile ilişkili bulantı kusma nedeniyle gebelik tanısı geç olarak konulur. Gebelik tanısı genellikle gebeliğin 16.5 haftasındadır. Diyaliz hastalarında serum beta HCG gebe olmayanlarda da normalden yüksek bulunabilir. Gebelik tanısı serum beta HCG ve ultrasonografi ile konulur.

 Gebeliğin Komplikasyonları

Diyaliz hastalarında gebelik döneminde anne için en önemli komplikasyon hipertansiyondur. Kan basıncının kontrolünde göz önünde bulundurulacak ilk şart hastada hipervoleminin olmamasıdır. Hasta övolemik iken kan basıncı yüksek ise sırası ile alfametildopa, labetolol, beta blokörler kullanılabilir. Alfametildopa gebelikte güvenirliliği en iyi bilinen antihipertansiftir.

Anjiotensin konverting enzim inhibitörlerinin (ACEİ) hayvan deneyleri üzerinde fötal kayba neden olduğu için kullanımı kontrendikedir.

Hidralazin ve klonidin ülkemizde bulunmasa da gebe kadının hipertansif krizinde ilk seçilecek ilaçtır. Her 20-30 dakikada 5-10 mg dozunda verilmelidir. Bununla tansiyon düşürülemezse sırası ile intravenöz labetalol 20-200 mg, kalsiyum kanal blokörleri ve diazoksid 30 mg olarak uygulanır.

Gebelikte diyaliz hastalarında anemi derinleşir. Anemi tedavisi için eritropoietin (EPO) kullanılmalıdır; EPO gebelikte güvenle kullanılabilir.

Gebe diyaliz hastalarında istenen hedef hemoglobini 10 g/dl'dir. Gebelikte hastanın gebelik öncesine göre EPO dozunun arttırılması gerekmektedir, bu da yaklaşık haftada 3 kez 1000 Ü ilave EPO ile sağlanır.

Hastaların EPO kullanımının artması ile birlikte demir ihtiyacında da artış olur, demir bağlama kapasitesinin yakın izlemi gerekir. Gebe diyaliz hastalarında yoğun diyaliz uygulanıyorsa folat kaybı artacaktır, bu nedenle günde 1.8 mg/kg folat verilmesi gerekmektedir. 

Gebelikte Diyaliz Uygulaması

Gebelikte diyaliz tedavisi hakkında çok geniş çalışmalar bulunmamakla birlikte en yaygın deneyim hemodiyaliz hastalarındadır.

Sürekli ataktan periton diyalizi (SAPD) tedavisinin diyet kısıtlama gereksiniminin az olması, metabolik ve sıvı dengesinin daha kontrollü düzenlenebilmesi, kan basıncının daha iyi kontrolü gibi teorik avantajları mevcuttur ama deneyim daha sınırlıdır.

Hangi diyaliz yöntemi seçilirse seçilsin diyaliz sayısı ve diyaliz süresi artırılır.

Prediyaliz serum üre azotu 50-60 mg/dl sınırında tutulmalıdır.

Hemodiyaliz hastalarında diyaliz seansı haftada 5-7 defaya çıkarılmalıdır.

Gebeliğin respiratuvar alkalozu nedeniyle diyalizat solüsyonunun bikarbonatı alkalozisi arttıracağı için dikkatli olunmalıdır ve diyalizatın bikarbonat konsantrasyonunu 25 mEq/L'nin altına düşürmek gerekebilir.

Gebelik esnasında kalsiyum ihtiyacı artar. Diyaliz esnasında 3.5 mEq/L kalsiyumlu diyalizat ile vücuda 900 mg kalsiyum geçişi olur, bu da fötüsun ihtiyacından fazladır. Ayrıca plasental kalsitriol yapımı hiperkalsemi riskini artırabilir, bu nedenle pre-post diyaliz kalsiyum düzeyleri haftada bir kontrol edilmelidir.

Gebelikte hemodiyaliz hastalarının antikoagülasyonu için heparin kullanılır.

Heparinin plasentaya geçmez. Heparin annede kanama riskini arttırabileceği için dozu biraz azaltılabilir, ancak bu da tekrarlayan pıhtılaşmalara neden olacak kadar olmamalıdır. Doğum olduğu gün ve doğumu takip eden günlerde mümkün olduğunca heparinsiz diyaliz yapılmalıdır.

Hastaların iki diyaliz arasındaki kilo alımı 1 kg ile sınırlandırılmalı ve yavaş ultrafiltrasyon ile hastaların volümü kontrol altında tutulmalı, ani hipotansiyondan kaçınılmalıdır.

Hastaların fötüsun büyümesi ve gelişmesi için yeterli protein (1 g/kg/gün + 20 g/gün) ve kalori alınımı sağlanmalıdır, ayrıca suda eriyen vitaminler ve çinko desteği sağlanmalıdır.

Periton diyalizi uygulanan hastaların değişim hacimleri azaltılmalı (1.5 L), doğumu provoke edeceği için peritonitten korutulmalıdır. Periton sıvısının kanlı olması abortus veya abruptio plasentanın habercisidir.

Doğum sezeryan ile olacak ise diyalize 24 saat önce ara verilmeli ve periton diyalizi tedavisine doğumdan 24 saat sonra başlanılmalıdır..

YAVAŞ SÜREKLİ DİYALİZ YÖNTEMLERİ.
Günümüzde yavaş-sürekli diyaliz yöntemleri (YSDY), özellikle yoğun bakım ünitelerinde, birden çok organ yetmezliği ile birlikte gelişen akut böbrek yetmezliğinin (ABY) tedavisinde ilk seçenek olarak düşünülmektedir.

Bu yöntemlerin ortak özelliği, uygulama işleminin basit oluşu ve yavaş hızda fakat sürekli olarak sıvı ve solütlerin uzaklaştırılmasının sağlanabilmesidir.

Özellikle sepsis, miyokard infarktüsü, gastrointestinal kanama ve solunum yetmezliğinin eşlik ettiği ABY olan hastalardaki hemodinamik dengenin bozukluğu, klasik hemodiyaliz tedavisinin uygulanmasında sorunlar yaratmaktadır. Bu nedenle hemodinamik dengeninin iyi korunduğu Yavaş Sürekli Hemodiyaliz Yöntemleri tercih edilmektedir.

 Yavaş sürekli diyaliz yöntemlerinin avantajları

- Hemodinamik denge iyi korunur.
- Etkili sıvı çekilmesi gerçekleştirilir.
- Parenteral beslenme ve sıvı tedavisi emniyetle yapılabilir.
- Azotemi, elektrolit ve asit-baz bozuklukları dengeli ve etkin bir şekilde düzeltilebilir.
- Uygulaması basittir, özel hekim ve karmaşık aletler gerektirmez.

 Yavaş sürekli diyaliz yöntemlerinin komplikasyonları

- Arter ve vene takılan kateterin çıkması ve bağlantının kesilmesi
- Kanama
- Tromboz
- Sepsis

  A) KONVEKSİYON TEMELİNE DAYANAN TEDAVİLER

 1) SÜREKLİ ARTERİYOVENÖZ HEMOFİLTRASYON (SAVH, CAVH)

- CAVH'da femoral arter veya bir ekstremite arterinden alınan kan, pompa yardımı olmaksızın küçük yüzeyli (0.2 m2) bir hollow-fiber hemofiltresinden geçirildikten sonra hastaya femoral veya bir ekstremite veninden geri verilir.
- Filtre membranı suya karşı oldukça geçirgen bir yapıdadır. Kanın hemofiltreden geçişi sırasında, kan kompartmanı ile ultrafiltrat kompartmanları arasında oluşan basınç farkı sayesinde, plazma suyu filtre edilir ve oluşan ultrafiltrat boşaltım torbasında toplanır.
- Plazma suyunun membrandan süzülmesi sırasında küçük ve büyük moleküllü solütler de suyla birlikte sürüklenerek (konveksiyon) ultrafiltrata geçerler. Böylece kan solütlerden temizlenmiş olur.
- Burada, ekstrakorporeal dolaşım hastanın kendi kan basıncı ile sağlanmaktadır.
- Ultrafiltrasyon (UF) hızı yaklaşık 10 ml/dak, üre klirensi de yaklaşık 10 ml/dak'dır.
- Solüt klirensi UF hızına bağlı olduğundan yeterli temizleme sağlanabilmesi için çok miktarda UF yapılması gerekmektedir. Bu nedenle çekilen fazla sıvının yerine konulması gerekir ve filtreden çıkan venöz dönüş yoluna elektrolitlerden dengeli bir sıvı (örneğin ringer laktat) bağlanarak hastaya geri verilir (yerine koyma sıvısı-replasman sıvısı).
- Bu yöntemle günde 10-15 litre ultrafiltrat elde edilebilir ve günde 8-10 litre yerine koyma sıvısı hastaya verilebilir. İşlem sırasında kanın pıhtılaşmasını engellemek için arteriyel yola sürekli olarak heparin infüzyonu yapılır.
- Membran ve yollarda oluşacak pıhtılaşma UF ve klirensin azalmasına neden olur. Pıhtılaşmanın erken belirtileri, diyalizat üre/serum üre değerinin 0.7'den az olması veya UF hızının saatte 100 ml'den az olmasıdır.

2) SÜREKLİ VENÖVENÖZ HEMOFİLTRASYON (SVVH, CVVH)

- Bu yöntemde femoral, subklaviyan veya internal juguler vene çift lümenli bir kateter yerleştirilerek elde edilen kan, bir pompa yardımı ile hemofiltreden geçirilir.
- İşlemin diğer özellikleri SAVH'da olduğu gibidir.
- Pompa yardımı ile SVVH tedavisinde daha yüksek klirens elde edilebilir.
- SAVH ve SVVH yöntemleri ile 600 ml/saat gibi bir UF hızı ile hipotansiyona neden olmaksızın, orta derecede sıvı uzaklaştırılması sağlanabilir.
- SAVH ve SVVH yöntemleri ABY dışında, konjestif kalp yetmezliği, akciğer ve beyin ödemi gibi hipervolemik durumların tedavisinde de kullanılmaktadır.

 B) DİFÜZYON TEMELİNE DAYANAN TEDAVİLER

 1) SÜREKLİ ARTERİYOVENÖZ HEMODİYALİZ (SAVHD, CAVHD)

- Bu yöntemin SAVH'dan farkı kanın hemofiltre yerine hemodiyaliz membranından geçirilmesi ve bir infüzyon pompası yardımı ile hemodiyalizerin diyalizat kompartmanına diyalizat sıvısının sürekli olarak verilmesidir.
- Diyalizat olarak periton diyaliz sıvısı kullanılır.
- Genellikle % 1.5'luk dekstroz içeren solüsyonlar tercih edilir.
- Sıvı çekiminin fazla olması isteniyorsa dekstroz konsantrasyonu yüksek (% 2.5 veya % 4.25) solüsyonlar kullanılır.

 2) SÜREKLİ VENÖVENÖZ HEMODİYALİZ (SVVHD, CVVHD)

- Bu yöntemin SAVHD'den farkı çift lümenli bir kateter yardımı ile venöz sistemden alınan kanın bir pompa aracılığı ile hemodiyalizere iletilmesidir.
- Diğer işlemler aynıdır.
- SAVHD ve SVVHD işlemlerinde AN69S ve polisülfon membranlardan yapılmış paralel tabaka (parallel plate) veya hollow-fiber diyalizerler kullanılır.
- Diyalizat sıvısının akım hızı genellikle 15 ml/dak'dır. SAVHD'de ortalama arter basıncı 80 mmHg iken 90-150 ml/dak'lık kan akım hızı sağlanabilir.
- SVVHD'de ise pompa kullanılarak yine aynı miktarda kan akımı elde edilir.
- Her iki yöntemde de difüzyonun yanısıra konveksiyon yoluyla da diyaliz oluşmaktadır ve üre klirensi 18-20 ml/dak'dır.
- Bu yöntemlerde konveksiyon temelli yöntemlere göre daha az sıvı çekimi yapılabilir (3-3.5 litre/gün). Bu nedenle hipotansiyon riski daha azdır.
- Diyalizat boşaltım yoluna infüzyon pompası bağlanarak negatif basınç oluşturulur ve böylece UF miktarı arttırılabilir.
- Konveksiyon temelli yöntemler olan SAVH ve SVVH ABY olan hastalarda sıvı çekilmesi için oldukça yararlı olmasına karşın, protein yıkım hızının arttığı hiperkatabolik durumlarda azotemiyi kontrol altına almakta başarısız kalmaktadırlar.
- Protein yıkım hızının 2 gr/kg/gün'den fazla olduğu olgularda BUN (blood urea nitrogen, kan üre azotu) düzeyi 120 mg/dl'nin altına indirilemez. Bu nedenle hiperkatabolik hastalarda SAVHD ve SVVHD yöntemleri uygulanmalıdır.
- SAVHD ve SVVHD tedavisindeki üre klirensi (yaklaşık 18 ml/dak), klasik aralıklı HD tedavisindeki klirensin (175 ml/dak) % 10'u kadar olmasına karşılık, sürekli olarak uygulanması nedeniyle günlük toplam klirens daha fazladır (SAVHD'de 24 L/gün, HD'de 18 L/gün).

 PLAZMAFEREZ

 Plazmaferez (plazma değişimi) sürekli değişen ve gelişen tekniklerle birlikte yaklaşık 80 yıldır uygulanan bir tedavi yöntemidir. Plazmaferez işlemi, birçok yönden hemodiyaliz uygulamasına benzer.

Plazmafereze dayalı tedavi yöntemlerinin özü, immün kompleksler, proteine bağlı toksinler, otoantikorlar ve yüksek molekül ağırlıklı solütler ile proteine bağlı solütlerin uzaklaştırılmasına dayanır; solütlerin bu uzaklaştırmasının klinik etkisi genellikle immünsupresif tedaviden daha hızlıdır. Plazmaferez tedavisi ile birlikte genellikle altta yatan hastalığa yönelik immünsupresif tedavi de başlanır.

Plazmaferez işlemi için yeterli kan akımı (yaklaşık 40-60 ml/dakika) ve kanın sistemde antikoagülasyonu gereklidir.

Plazmaferez işlemi için özel plazmaferez makinesi ve özel membran gerekir.

Plazmaferez için yeterli kan akımını sağlamak için, tedavinin süresi göz önünde bulundurularak femoral, subklavyen veya internal juguler venin kateterizasyonu veya arteriyovenöz fistül açılması gerekir.

Plazmaferez tedavisi oldukça pahalı bir tedavi yöntemidir.

 Plazmaferez tedavisi esnasında görülen komplikasyonlar:

- Hipotansiyon
- Onkotik basınçta azalma
- Pıhtılaşma faktörlerinde azalma
- Trombosit kaybı
- Etilen oksit ile ilişkili aşırı duyarlılık reaksiyonları

Plazmafereze bağlı mortalite değişik serilerde 1/400 ile 1/5000 arasında değişir. Ölümlerin birçoğu fatal kardiyak aritmi ile ilgilidir. Kardiyak aritmilerin en önemli nedeni sitratın antikoagülan olarak kullanılmasıdır.

Ölümlerin yaklaşık 1/3'ünden akut akciğer ödemi veya erişkin (adult) respiratuvar distres sendromu sorumludur. Pulmoner komplikasyonlar, önemli ölçüde replasman sıvısı olarak plazmanın kullanıldığı işlemlerde görülmektedir.

Diğer ölüm nedenleri, tromboembolik olay, kanama, anafilaksi, vasküler yol ile ilgili komplikasyonlardır.

Minör komplikasyonlar ise işlemlerin % 20-30'unda izlenir.

Antikoagülan amacı ile sitrat kullanılırsa, hipokalsemi ve metabolik alkaloz sorun olabilir.

Replasman sıvısı olarak plazma kullanılırsa, plazma transfüzyonuna ait hepatit, AIDS gibi sorunlar ortaya çıkabilir.

Plazmaferez işleminde ilk aşama plazma ile kanın şekilli elemanlarının birbirinden ayrılmasıdır (plasma separation, primer filtration). Primer filtrasyon ile plazma ayrıldıktan sonra 3 değişik plazmaferetik yöntem uygulanabilir;

1. Basit plazma değişimi
2. Çift filtrasyon
3. Adsorbsiyona bağlı yöntemler.

Plazmaferez tedavisinin kullanıldığı hastalıklar genellikle oldukça nadir görülen hastalıklardır. Bunlar:
 
- Guillain Barre sendromu
- Myastenia Gravis
- Anti-GBM hastalığı
- Faktör VIII'e karşı antikor oluşması
- Posttransfüzyon purpurası
- Hızla ilerleyen glomerülonefrit
- Hiperviskozite sendromları
- Hiperkolesterolemi
- Kriyoglobülinemi      
- Sistemik lupus eritematozus
- Pemfigius
- Graves oftalmopatisi
- Renal transplantasyon
- Bazı zehirlenmeler
- Trombotik trombositopenik purpura
- Hemolitik üremik sendrom
- Anti-nötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) ile ilişkili vaskülit
- Böbrek tutulumu olan multipl miyeloma
 

 ZEHİRLENMELERDE TEDAVİ

 Zehirlenmelerde aşağıda belirtilen durumların varlığında diyaliz veya hemoperfüzyon tedavisi düşünülmelidir;

- Yoğun destekleyici tedaviye rağmen hastanın durumunun kötüleşmesi
- Hipotermi, hipoventilasyon ve hipotansiyon gibi orta-beyin fonksiyonlarının baskılanması
- Pnömoni, sepsis gibi koma komplikasyonlarının gelişmesi veya altta bu komplikasyonların gelişmesini kolaylaştıran obstrüktif akciğer hastalığı gibi hastalıkların varlığı
- İlaç veya toksinin normal atılım yolunda bozukluk olması; kalp, karaciğer veya böbrek hastalığı...
- Gecikmiş toksisiteye yol açabilecek ajanlarla zehirlenme; metanol, etilen glikol, paraquat, phalloidin....
- Digital intoksikasyonu gibi normal eliminasyona göre ekstrakorporeal tedavi ile ilacın daha hızlı uzaklaştırılabileceği durumlarda.

Genel olarak yüksek oranda proteine bağlanan ve glutethimid gibi yağda eriyen ajanlarla intoksikasyonda hemodiyalizin yararı sınırlıdır.

Bununla birlikte asetil salisilik asit gibi yüksek oranda proteine bağlanan ilaçlar ile zehirlenmelerde hemodiyalizin olumlu etkisi gösterilmiştir.

Bir ilaç hemodiyaliz ve hemoperfüzyon ile eşit oranda dolaşımdan uzaklaştırılabiliyorsa hemodiyaliz tercih edilir.

Asetaminofen, glutethimide, metaqualon, teophylline, barbitürat intoksikasyonunda hemoperfüzyon, salisilat, lityum, alkol (metanol, etanol, etilen glikol) intoksikasyonunda hemodiyaliz önerilmektedir.

  HEMOPERFÜZYON

 - Hemoperfüzyon kanın karbon, aktif kömür veya reçine içeren bir kartuştan geçirilme işlemidir.
- Proteine yüksek oranda bağlanan ve yağda çözünen ilaçlar kartuştaki kömür veya reçinede adhezyona uğrarlar ve böylece hemoperfüzyon ile daha kolay uzaklaştırılırlar. 
- Eğer bir ilaç hemodiyaliz ve hemoperfüzyon ile eşit oranda dolaşımdan uzaklaştırılıyor ise, ilk yeğlenen tedavi şekli hemodiyaliz olmalıdır.  
- Hemodiyalizden farklı olarak, hemoperfüzyonda diyaliz solusyonu kullanılmaz.
- Genellikle 3 saatten uzun süren hemoperfüzyon etkin değildir.
- Kartuşlar 2-3 saat içinde temizlenecek madde tarafından sature hale getirilir.
- En önemli handikapları hemoperfüzyon kartuşunun maliyetinin yüksek olması, yüksek maliyet ve eksik eğitim nedeniyle hemoperfüzyon tedavisinin başlatılmasının gecikmesidir.
- Her iki ekstrakorporal yöntem karşılaştırıldığında, hemoperfüzyonun hemodiyalizden çok da üstün olmadığı ortaya konmuştur  .
- Ancak, mantar zehirlenmelerinde reçine içeren kartuşların kullanıldığı hemoperfüzyon işlemiyle hemodiyalizden daha başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir
.

ANEMİ (KANSIZLIK) TEDAVİSİ
Böbrek yetmezliğiniz olduğu için muhtemelen kansızlığınız da vardır. Anemi sizi yorgun yapar. Çoğu hastada anemi böbrekte yapılan eritropoetin (EPO) denilen bir hormonun salgılanmasındaki bozukluktan meydana gelir. Bu hormon vücudunuza kan yapmasını söyler. Kırmızı kan hücreleri tüm vücut kısımlarına oksijen taşıdığı için çok önemlidir. Aneminizin tedavisinin size şu gibi önemli faydaları vardır:
 - Kalp problemlerinizin olma riskini azaltır.
 - Enerji seviyenizi artırır.
 - Hayat kalitenizi artırır.
 - Egzersiz kabiliyetinizi artırır.
 - Diyalizdeki yaşam sürenizi uzatır.
 
 Birçok böbrek hastasına daha diyalize girmeden anemi tedavisi gerekebilir. Aneminizin erken tedavisi kendinizi daha sağlıklı hissetmenizi ve diyaliz gerektiği zaman daha iyi durumda olmanıza yardımcı olur.
 
 Aneminizin olduğunu saptamak için doktorunuz hematokrit denen kan tetkikini yaptırır. Bu test doktorunuz kırmızı kan hücrelerinin sayısını söyler. Normal hematokrit değeri kadınlar için 35 ile 47 ; erkeklerde 40 ile 52 arasındadır. Böbrek hastalarının çoğunda hematokrit 33'ün altındadır ve tedaviye ihtiyaç vardır.
 
  ANEMİ TEDAVİSİNİN HEDEFİ NEDİR?
 
 Epo tedavisi kırmızı kan hücrelerinizi arttırarak kendinizi daha az yorgun ve enerjik hissetmeniz için yapılır. Tedavinizin hedefi hematokritiniz 33-36 düzeyine çıkarmaktır. Bu sizin hedef değeriniz olarak ifade edilir. Diyaliz ekibiniz hematokritinizi düzenli aralıklarla kontrol edecektir. Hematokrit değerinizi öğrenin ve diyaliz takip kartınıza kaydedin. Eğer hematokritiniz normalden düşükse doktorunuzla konuşun.
 
  EPO NASIL KULLANILIR?
 
Anemi tedavisine başlamadan önce doktorunuz aneminin gerçek nedenini araştırmak için bazı testler yapar. Eğer aneminin nedeni Epo düşüklüğü ise bu hormonun insan yapısı şekli ile tedavi edilmeniz gereklidir. Birçok hastada Epo'nun subkutan injeksiyon denen cilt altına verilmesi daha etkilidir. Kendi kendinize iğnenizi yapmayı öğrenebilirsiniz.
Epo diyaliz esnasında setlerden de damar yoluna verilebilir, fakat o zaman muhtemelen daha yüksek doz gerekir.
 
 DEMİR İLACI NASIL VE NE İÇİN KULLANILIR
 
 Epo alan birçok hasta ilave olarak demire de ihtiyacı vardır. Demir Epo ile beraber vücudun kırmızı kan hücresi yapması için gereklidir. Demir damar yolundan (İV) verildiğinde daha etkilidir. Bu diyaliz esnasında venden veya setlerden verilerek yapılır. Bazı hastalar yeterli demir ağızdan hap şeklinde vermekle de sağlanabilir.
 Diyaliz ekibiniz demir durumunuzu tayin edebilmek için iki testten yararlanmaktadır.
 Bunlardan biri TSİ (Transferin satürasyon indeksi), diğeri ise ferritindir :
 TSİ düzeyi 20 den az , 50 'nin üstünde olmamalıdır.
 Ferritin düzeyi ise en az 100 olmalı ve 800 'ün üstüne çıkmamalıdır.
 Diyaliz ekibinizden TSİ ve ferritin neticelerini isteyiniz. Normal dışı neticeler için diyaliz ekibinizden açıklama isteyiniz.
.
DİYALİZ HASTALARINDA HİPERTANSİYON

Kan basıncı ne demektir?

Kalpten pompalanan kanın organlara ulaşıp onlara oksijen ve besinleri götürebilmesi için atar damarların içinde belirli bir basınçla iletilmesi gereklidir. Bu basınç insanlarda genellikle sabit değerler içinde tutulur.

Bir tansiyon aleti ile belirlenebilen bu değerlerden daha yüksek olanına "büyük" veya "sistolik" kan basıncı, daha düşük olanına ise "küçük" veya diyastolik kan basıncı adı verilir.

Bu basınçlar insanlar arasında farklılık gösterir ve ortalama olarak büyük tansiyon için 130 mmHg, küçük tansiyon için 80mmhg 'dir. Kan basıncının yükselme göstererek 140/90mmHg değerini geçmesine "yüksek tansiyon" veya "hipertansiyon" adı verilir.

Kan basıncı ne zaman ölçülmelidir?

*Kan basıncı ayarı iyi yapılmış bir tansiyon aleti ile kişilerin rahat oldukları, gerginlik hissetmedikleri bir zamanda ölçülmelidir.
*Diyalize giren hastalardan zaman zaman diyaliz seanslarında yapılan ölçümlere ek olarak evde kan basıncı izlemi yapmaları istenebilir. Böylece antihipertansif tedavi daha iyi düzenlenebilir.

Kan basıncı ne zaman ölçtürülmemelidir?

Yemekten sonra
Sigara içtikten sonra
Alkol içtikten sonra
İnsanın aşırı heyecanlı, üzgün veya sinirli olduğu anlarda
Nezle ve grip ilaçlarını kullanırken
Efordan sonra (20-25 dakikalık istirahattan sonra ölçülmelidir.)

Böbrek yetmezliği ile kan basıncı yüksekliği arasında ilişki nedir?

Hipertansiyon böbrek yetmezliğinde sık rastlanan bir bulgudur ve kronik böbrek yetmezlikli hastaların yaklaşık %80 'ninde hipertansiyon bulunur. Böbrek hastalarında hipertansiyon böbrekteki hasarın artmasında önemli role sahiptir. Tansiyon düşürücü tedavinin böbrek yetmezliğinin ilerleme hızını azalttığı gösterilmiştir.

Kan basıncı yüksekliği organları nasıl etkiler?

Yüksek kan basıncı vucuttaki tüm damarlarda atherosklerozu (damar sertliği) hızlandırır. Bunun sonucu olarak pek çok organ ve sistemde yaşamsal sorunlara neden olabilir. Ayrıca devamlı yüksek basınca karşı pompa işlevini sürdüren kalpte yapısal ve fonksiyonel değişiklikler gelişir. Atherosklerozu hızlandıran ve düzeltilmesi gereken diğer faktörler arasında diabet hastalarında yüksek kan şekeri, sigara kullanımı, kan yağlarında yükseklik olması sayılabilir.

Kan basıncı yüksekliğine bağlı oluşabilen sorunlar nelerdir?

-Böbrekleri kimsen fonksiyon gören hastalarda zamanla bu fonksiyonun da kaybı
-Kalbin sol karıncığında büyüme ve takiben kalp yetmezliği
-Koroner kalp damarlarında hızlanmış atheroskleroza bağlı angina pektoris (Göğüs ağrısı) ve kalp krizi riskinin artması
- Beyin kanamaları
-Beyine giden damarlardaki atheroskeroza bağlı olarak beynin kanlanmasında azalma nedeniyle gelişen inmeler
- Göz damarlarındaki sorunlara bağlı görme kaybı
- Bacak damarlarındaki daralmaya bağlı bacak ağrıları ve uzuv kaybına yol açabilen yaralar oluşması

Böbrek yetmezliğide hipertansiyon nedenleri nelerdir?

Vücutta su fazlalığı
Vücutta tuz birikimi
Paratiroid bezin fazla çalışması
Damarsal değişiklikler
Çeşitli atık maddelerin birikimi
Kan basıncı düzenlenmesinde rol olan bazı sistemlerin çalışmasının artması veye azalması
Eritropoetin tedavisi

Böbrek hastalarında hipertansiyon nasıl önlenebilir?

Böbrek hastalarında tansiyon düşürülmesinde ilaç tedavisi kadar önemli olan bir tedavide vücut suyunun kontrolüdür. Vücuttaki su ve tuz fazlalığı kan basıncını yükseltir. Vücuttaki fazla suyu artık maddelerle beraber vücuttan uzaklaştırma görevi yapan böbreklerin çalışmaması bu hastalarda suyun atılamayıp vücutta birikmesine neden olur. Vucutta normalden fazla su olması hipervolemi (volüm fazlalığı) olarak adlandırılır.

Hipervolemi nedenleri nedir?

*Sağlıklı böbreğin görevlerinden biri de aldığımız sıvıyı dışarıya atmaktır. Böbrekler hastalanıp görevlerini yapamayınca alınan sıvı diyalizle atılır. Ama yine de fazla sıvı vücutta birikebilir.
*En önemli neden tuz alınmasıdır.Tuz vücutta suyun tutulmasına ve susuzluk hissinin artmasına neden olarak hipervolemiye katkıda bulunur.

Vucutta fazla sıvı olduğu nasıl anlaşılır?

*Tansiyonunuz yükselir.
*Kilonuz artar
*Bacaklarda, ellerde ve göz etrafında şişlikler oluşur.
*Boyun damarlarında dolgunluk gözlenir
*Nefes almakta güçlük çekilir
*Yatarken daha fazla yastığa ihtiyaç duyulur
*Merdiven çıkarken zorlanırsınız
*Yüksek tansiyona bağlı başağrısı olabilir

Diyalize giren hastada hipertansiyon tespit edildiği zaman ilk düşünülecek olan nedir?

*Kuru kilosunun olması gerekenden daha üst düzeyde olduğu düşünülmelidir.

Kan basıncı yüksek olan diyaliz hastasının tedavisinde neler yapılmalıdır?
*Öncelikle hastaların ideal kuru ağırlıklarının yeniden belirlenmesi gerekir. Bunun için değişik teknikler kullanabilirse de çoğunlukla diyaliz hekimleri kan basıncı normale gelene değin kontrollu ve yavaş bir şekilde diyaliz çıkış kilonuzu aşağıya çekerek ideal kiloyu belirlemeye çalışabilir.
*Kuru ağırlığı aşağıya çekmek için

1) Tuz ve su alımı azaltılarak iki diyaliz arası kilo alımı 2-2,5kg'ın altına indirilmelidir
2) İdrarı olan hastalarda diüretik (idrar söktürücü) ilaçlar verilerek idrar miktarı artırılmaya çalışılabilir
3) Yavaş ve kontrollü bir şekilde diyalizde çekilen sıvı miktarı artırılarak hastanın diyaliz çıkış kilosu aşağı çekilebilir.
4) Diyaliz seanslarına kuru kilo azaltımını tolere edemeyen hastalarda diyaliz süresini uzatma ve ek diyaliz seansı yapma gereksinimi duyulabilir.

*Nadiren bu tedbirlerden sonra kan basıncı kontrol altına alınmayan hastalarda tansiyon düşürücü ilaçların kullanılması gerekebilir.

Kan basıncını kontrol altında tutmak için hastaların yapması gerekenler nelerdir?

*Tuz ve su kısıtlamasına uyarak iki diyaliz arası kilo alımını 2-2,5kg'ın altında tutmak
*Evde düzenli kan basıncı izlemi yapmak
*Diyaliz seansını aksatmamak ve diyaliz süresi tamamlanmadan diyalizden çıkma isteğinde bulunmamak
*Kuru ağırlığın aşağı çekildiği zamanlarda diyaliz süre ve sıklığında yapılan artışları anlayışla karşılamak
*İlaçları aksatmadan kullanmak

Prof.Dr.Ahmet Uğur YALÇIN
DİYALİZ VE DİYABET
Diyabetik diyaliz hastaları giderek artmaktadır. Diyaliz hastalarının yaklaşık 1/3-1/4'ü Diyabetes Mellitus kökenli olmuştur. Bu oranın giderek artması da beklenmektedir. Bu nedenle diyalizde diyabetik hastalara özel yaklaşımlar olması gerekmektedir.

Diyabette böbrek hastalığı hiperfiltrasyon ve mikroalbuminüri (30-300 mg/gün) ile başlar. Giderek proteinürinin artması ve glomerul filtrasyon hızının azalması ile azotemi görülmesine ve son dönem böbrek hastalığına kadar varır. Bu süre Diyabet tiplerine göre değişir.

İnsuline bağımlı ( Tip I ) Diyabet hastalarında son dönem böbrek yetmezliği oluşma süresi 15-30 yıl arasındadır. İnsüline bağımlı olmayan ( Tip II ) Diyabet hastalarında ise bu süre 1-20 yıl arasındadır.

DİYABETİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTADA DİYALİZ ENDİKASYONU :

Kreatinin Klirensi 10-20 ml/ dak. olduğunda diyalize başlanmalıdır. ( serum kreatinin 3-5mg/dl gibi düşük olsa bile )
Üremi semptomları başlamışsa, [ kansızlık, kaşıntı, bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, nefesin amonyak kokması gibi ]
Sıvı yüklenmesi varsa [ ayaklarda ödem (şişlik) arcides ( karın zarı içinde sıvı toplanması ) akciğer ödemi gibi ]
Serum kreatinini 5-8mg/dl olmuşsa

Not: Erken diyalize alınan Diyabet hastalarında yaşamın uzun sürdüğü, göz, kalp, ayak komplikasyonlarının önlenebildiği gösterilmiştir. Araştırmalar diyabetik retinopatinin (körlüğe giden göz hast. ) diyaliz başlamadan 1-2 yıl önce hızlandığını göstermiştir.

DİYABETİK BÖBREK HASTASI İÇİN HANGİ TEDAVİ METODU EN İYİSİ DİR?

Tedavi seçimi hastanın yaş, eğitim durumu, yaşadığı yer, aile ve sosyal yapısı, hastanın rahatı, beraberindeki hastalıklar ( kalp hast. ve körlük gibi ) göz önüne alınarak seçilmektedir.

Transplantasyon özellikle canlı akraba transplantasyonu daha iyi bir tedavi seçeneği gibi görülmektedir. Hemodiyaliz ve periton diyalizi de diğer tedavi seçenekleridir.

Diabetik Hastalarda Renal Transplantasyon Kontraendikasyonları :

- Yaş > 65 yıl
- Extremite gangreni varsa
- Ağır koroner arter hastalığı varsa
- Periferik nörapati veya periferik vaskuler hastalık nedeniyle hareketsizlik varsa

böbrek nakli yapılmaz.

DİYABET VE HEMODİYALİZ

Hastayı hemodiyalize alabilmek için kalp - damar cerrahi tarafından damar girişim yeri oluşturmak gerekmektedir. Hastaların damarlarında ateroskleroz riski fazla olduğundan bunu oluşturmakta çoğu zaman zordur. En doğrusu hastanın kreatinin klirensi 20-30 ml/dk'ya düştüğünde daha hemodiyalize girmeden bunun oluşturulmasıdır. Bu operasyondan önce doppler ultrason ile damarların durumuna bakılmalı, geniş çaplı, sağlıklı arter venler tercih edilmelidir. Hastanın kendi damarlarından oluşturulan Arterio-Venöz fistül ( AVF ) daha sağlıklıdır. Brekiosefelik AVF veya bazilik venin transpozisyonu ile AVF yani dirsek bölgesi fistüllerinin daha uzun ömürlü olduğu gözlemlenmiştir. Fistül operasyonundan sonra o damarların gelişebilmesi için 4-6 hafta zaman gerekmektedir. Eğer native AVF yapılamazsa arteriovenöz graft ( yapay damar ) ikinci seçenektir. İleri damarsal problemleri bulunan hastalarda büyük damarlara ( subklavyen ven veya juguler ven gibi ) yerleştirilen kalıcı kateterler ile hemodiyaliz yapılabilir. ( bu hastalarda kontraendikasyon yoksa periton diyalizi tercih edilmelidir.)

Diyalizat kullanımında Diyabetik hastalarda mutlaka bikarbonat seçilmelidir. 5,5 mmol/lt glikoz ihtiva edenler diyalizdeki ani hipoglisemi oluşumunu önler.

Kuru kilo diyabetik hastalarda diyaliz sonunda mutlaka ulaşılması gereken durumdur. Yani hastanın üzerinde fazla sıvı bırakılmamalıdır. Fakat diyabetik hastalar ateroskleroz ve otonomik nöropati nedeniyle aşırı sıvı çekimini tolere edemeyip hipotansiyon ve kramp geliştirebilirler. Bunun için iki diyaliz arasında sıvı alımının 2 kg'ı geçmemesi ve uzun ve yavaş diyaliz yapmak gerekmektedir. Haftada 3 kez 8 saat hemodiyaliz gibi. Veya sık diyaliz ( haftada 5 kez ) veya hergece diyalizde bu sorunu çözebilecek yöntemlerdir.

Diyaliz Sırasında Oluşan Komplikasyonlar

Hipotansiyon : Diyabetik hemodiyaliz hastalarında diyalizde tansiyon düşüklüğü ve bulantı kusma diğer hastalardan daha sık olur. Bu kardiak nedenlerden olabileceği gibi periferik damar rezistansının bozulması, hipoalbuminemi, kötü beslenme, kansızlık, diyaliz öncesi kullanlınan antihipertansiflere de bağlı olabilir. Önlemek için şunlar yapılabilir:

- Yüksek sodyumlu diyalizat ve linear sodyum modeli
- Düşük hızda ultrafiltrasyon
- Kesintili ultrafiltrasyon
- Hipertonik albumin kullanılması
- Hct % 30'un üstünde olması
- Sabah antihipertansif alınmaması
- Diyalizde yemek yenmemesi
- Ayak egzersizleri
- Diyalizat ısısını düşürmek ( özellikle diyaliz sonuna yakın )
- Bazı ilaçların kullanımı Midodrine ve Fludrocortisone gibi (Türkiye'de yok)
- On-line hemofiltrasyon
- Asetat-free biofiltrasyon

Hipertansiyon : Diyalize giren Diyabetik hastalarının % 50'si antihipertansif ilaç kullanmaktadır. Diyaliz sırasında hipertansiyon olması aşırı sıvı çekimine bağlı reninangiotensin sistem aktivasyonundan olabilir. Diyalizde angiotensin- coverting enzim inhibitörleri kullanılabilir. Betablokerler diyabetik hastalarda kullanılmaması önerilmektedir. Çünkü glukoz kontrolünü bozup hatta hipoglisemi semptomlarını gölgeleyebilir. Fakat pozitif kardiak etkileri de gözlenmiştir. Kalsiyum antagonistleri, alfa blokerler gibi antihipertansifler de ikinci seçenek hipertansiyon ilacı olabilir.

Aritmi, koroner iskemi :Aşırı sıvı çekimi, hipotansiyon nedeniyle hastalarda kalp ritim bozukluğu, koroner iskemi, angine pektoris olabilir.O2 inhalasyonu, nitrogliserin oral veya supkutan veya iv kullanılabilir. Anti aritmikler aritmi tipine göre kullanılır. Diyabetikler hipopotasemiye daha meyilli olduğundan özellikle aritmide buna dikkat edilmelidir.

Metabolik Kontrol

Kan şekeri kontrolü iyi olan HbA c < 7,5 olan hastalar daha uzun yaşarlar. Bunun yanında hastaların kardiovasküler hastalıklardan korunması için de kolesterol trigliserid düzeylerinin de kontrol altında olması gerekir.

Diyaliz hastaları içinde Tip 2 ( insüline bağımlı olmayan ) diyabet hastaları; Tip 1 (insüline bağımlı ) diyabet hastalarından 2 kat daha fazladır. 64 yaşından sonra bu 3 katına yükselir. Tip 2 hastalarının yaş, şişmanlık, fiziksel aktivitenin azalması ile riski artar. Bu hastalar öncelikle diyet, kilo kaybı, egzersiz önerilmeli. Yaklaşık yarısı oral şeker düşürücü ilaçları kullanır. Yıllar ilerdikce insülin kullanımı artar. Üremik Tip2 hastalarına genellikle insülin önerilir. Fakat oral ilaçlar daha geniş oranda kullanılır.

Tip2 diabette hastalığı insülin rezistansı ve uygunsuz insülin salınım cevabı yaratır. Üremi insülin sekresyonunu baskılar. Bu nedenle tip2 diyabetik üremik hastalar daha az şeker düşürücü tedaviye gereksinim duyabilirler. ( İnsülin kullanıyorsa dozu azalabilir, oral ilaç kullanıyorsa kesmek gerekebilir.)

RETİNOPATİ Görme kaybı prolifeatif retinopati ve vitreo kanaması, retinal detaçman, makuler ödem, glokom, katarak, korneal hastalığa bağlı olabilir. Kan basıncının iyi kontrolü, hemodiyaliz tekniklerinin gelişmesi, göz doktorunun sık muayenesi ile körlük gelişimi azaltılabilir. Panretinal laser fotokoagulasyon ve vitreo kanamasında vitrektomi tedavi yöntemleridir. PERİFERİK VASKULER HASTALIK Yılda diabetik diyaliz hastalarının % 5-25' inde alt ekstremite amputasyonu olur. Önlemek için; günlük yıkama ve kurulama, tırnak, parmak arası bakımı, sıkmayan ayakkabı ve çorap giyilmesi, düzenli podiatriste gidilmesi gerekmektedir. Eğer iskemiye bağlı bir lezyona rastlanırsa hemen vasküler cerraha refere edilmeli, vasküler bypass cerrahisi ile amputasyonun önlenmesi mümkün olabilir. Diabetik ayak yaralarının acilen tedavisi gereklidir. Gerekirse growth faktör tedavilerinden yara debridmanından yararlanılmalıdır. Diabetik hastalarında amputasyon hızı CAPD, transplantasyon, hemodiyaliz tedavilerinde farklı değildir. PERİFERİK NÖROPATİ Sensorimotor ve/veya otonomik nöropati diabetik hemodiyaliz hastalarında görülebilir. Üremik diabetikler parapleji ve guadroplejiden yakınabilirler. Hastalarda bulantı, kusma, ishal gibi gastroparezi de olabilir. Renal transplantasyon ve CAPD ile diabetik nöropatik bulguları azalabilir. İyi glikoz kontrolü HBAıc % 7.5'in altında olması bu bulguları düzeltebilir. Diabetik nöropatide şiddetli ağrı ve yanma şikayetlerinde Neurontin (Gobepentin) ve Tegretol (Carbamazepin) gibi ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlarda doz ayarlaması yapmak gerekir. KEMİK HASTALIĞI Adinamik kemik hastalığı bu hastalarda daha sık görülen Renal osteodstrofi bulgusudur. Kemiklerde alüminyum depolanması alüminyum ihtiva eden fosfat bağlayıcılardan dolayı olabilir. Hemodiyalize başladıktan sonra 2 yıl içinde kemiklerde kırılma olabilir. Diabetiklerde alüminyumlu fosfat bağlayıcılardan kaçınılmalıdır. Kemik ağrısı veya kırık olan diabetiklerde desferrioxamine infüzyonu öncesi ve sonrası alüminyum seviyesi bakılarak incelenmelidir. MALNUTRİSYON (Beslenme Bozukluğu) Diabetik hemodiyaliz hastalarında sıktır. 25-30 kcal/kg/gün diyet verilmeli. Bunun %50'si kabonhidrat olmalı ve protein ise 1.3 - 1.5/kg/gün olmalıdır. Diyalizat sıvısı 200 mg/dl glikoz ihtiva etmelidir. Gastroparezi için Metoclopramide verilebilir. Diabetik diyare de ise antibiyotik ve Lopermid verilebilir. Paretenal aminoasid solüsyonları da beslenme sorunu olan hastalarda kullanılabilir. Kanda Albumin düzeyinin 3.5 gr/dl üstünde olması gerekmektedir. Diabetik Böbrek Hastasında Kardiovasküler Hastalık (KVH) Diyabetik diyaliz hastalarında koroner kalp hastalığı prevalansı %46.4 olup, diyabetik olmayan hastaların prevalansından (%32.2) fazladır. Bu hastalarda daha sık atrial ve ventriküler aritmi, kalp bloku, asistoli, pulmoner konjesyon ve kardiojenik şok görülmektedir. Diyabetik hastalarda bazı hekimler beta-blokerlerden çekinirler. Fakat koroner iskemi ve aritmi yönünden yararlı etkileri de görülmüştür. Diyalizde kardiak riski önlemek için troponin T testinden faydalanabilir.

KVH önleyici manevralar :

Erken Diyaliz
ACE inhibitorleri veya angiotensinreseptör blokerleri
Kan basıncının düşük tutulması
Asprin ? Plavix ?
Aşırı sıvı yüklenmesinin önlenmesi (düşük tuz alımı, diüretikler )
Statinler (LDL- kolesterolün 100 mg/dl de tutulması )
Aneminin tedavisi
Trimetazidin (Vastarel) kullanımı (Kişisel tecrübeye göre )

Eğer gerekirse PTCA ( Perkütan transüminal coroner angioplasti ) veya Bypass operasyonu da yapılabilir. Her iki metod da 2 yıllık yaşam süresi yaklaşık aynıdır. Fakat Bypass cerrahisinde hastane yatışı süresinde mortalite biraz daha fazladır. Yeni tekniklerle bu da azaltılmaktadır.

Uzm.Dr. İLAY OKTAY
DİYALİZ HASTALARINDA KEMİK HASTALIĞI

Diyaliz hastalarındaki kemik hastalığı esas olarak "Sekonder Hiperparatiroidizm" denilen "Parathormon" yüksekliği ile karakterize hastalığa bağlı olarak gelişir. Henüz, kronik böbrek yetmezliği dönemindeyken (diyaliz öncesi dönem) bile bir çok hastada bu durum mevcuttur.

Hiperparatiroidizm denilen hastalığın nedenleri;

1. Kalsiyum elementinin kan seviyesinin düşüklüğü
2. Vücuttaki D vitamininin azlığı
3. Kanda fosfor yüksekliği'dir.

D vitamini azlığı; bu vitaminin vücutta işe yarar aktif formu böbreklerden salınan bir enzim sayesinde oluşur. Böbrek yetmezliğinde bu enzim yeteri kadar oluşamadığı için kanda D vitamini miktarı azalır.

Kan fosforunun yüksek olması; paratiroid bezi denilen ve kana parathormon adlı hormonu salgılayan bezi direk olarak uyararak kan parathormon miktarını artırır.

Kan kalsiyumunun düşük olması; parathormon üzerindeki kalsiyumun baskılayıcı etkisinin azalmasına ve dolayısıyla da parathormonun artmasına neden olur.

Sonuç olarak; kan kalsiyum düzeylerinin kronik olarak düşük olması, kan D vitamini seviyesinin düşük olması ve kan fosfor düzeyinin yüksek olması paratiroid bezinin orijinal boyutunun birkaç katına kadar büyümesine neden olur. Normalden daha büyük olan bu bezden salgılanan parathormon miktarı da artarak kan parathormon seviyesinin yüksek olmasına, yani "Sekonder Hiperparatiroidi" denilen ve kemiklerde bir takım tahribata neden olan hastalığa yol açar.

Bir diğer kemik hastalığı da "Alüminyum'a bağlı kemik hastalığı"dır. Kan alüminyum düzeyinin yüksekliği kemik üzerinde toksik etkiye neden olur.
Kan alüminyum miktarının yükselmesi, diyalizat suyundan, ya da alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların (antepsin, alujel) çok uzun süre kullanılmasından kaynaklanmaktadır.
Alüminyuma bağlı kemik hastalığı, günümüzde, alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kullanımının azalması ve diyalizat suyunu arıtma standartlarının iyileşmesi nedeniyle daha nadir görülmektedir.

Kemik Hastalığının Belirtileri:

Diyaliz hastalarında hafif ve ya orta derecedeki kemik hastalığı hiçbir belirti vermeyebilir.

1. Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı: En belirgin şikayetler; kemik ağrısı, eklem rahatsızlığı, ve kaşıntıdır. "Metastatik kalsifikasyon" denilen, kan kalsiyum ve fosfor miktarının yüksek olmasına bağlı olarak eklem çevresine kalsiyum-fosfor kompleksinin çökmesi (kireçlenme), akut eklem iltihabına, ağrıya ve hareket kısıtlılığına yol açabilir.
2. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı: Bu hastalıkta daha ciddi ve hareket kısıtlılığına yol açan bir kemik ağrısı vardır. Çoğunlukla kaburgalarda görülen ama diğer kemiklerde de görülebilen kırıklar nadir değildir. Alüminyum zehirlenmesinin diğer belirtileri, anemi (kansızlık) ve merkezi sinir sistemi tutulumuna bağlı belirtilerdir (kekeleme, sabit konuşma bozuklukları, kas çekilmeleri, konvülsiyonlar, kişilik değişiklikleri, bunama, vs).

Kemik Hastalığının Laboratuar Bulguları:

1. Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı:
a) Alkalen Fosfataz: Alkalen Fosfataz denilen madde kemikten ve diğer dokulardan salgılanan bir enzimdir. Kemik kaynaklı Alkalen Fosfataz daima yükselir., bazen normalin üst sınırının 10 katına kadar ulaşır (Normal sınırlar: 45-130). Alkalen Fosfataz kemiğe ek olarak; Karaciğer (en önemli kaynağı), barsak ve böbrekten de salgılanır. Bu nedenle yükselmiş kan Alkalen Fosfataz düzeyinin kemik kaynaklı olduğu söylenmeden önce karaciğer enzim (SGOT,SGPT) değerlerinin normal olduğu gösterilmeli ve barsak kökenli olup olmadığı da araştırılmalıdır.

b) Kalsiyum: Kan kalsiyum düzeyi genellikle normal veya hafifçe düşüktür. Paratiroid bezinin büyümesine bağlı ilerlemiş Hiperparatiroidi hastalığında hiperkalsemi (kan kalsiyum düzeyinin artması) görülebilir, ancak genellikle hafif olup 12 mg/dlt (3 mMol)'i aşmaz (Normali:8,5-10,2 mg/dlt). Kan kalsiyumunun yükselmesi, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlarla (Phos-ex, Kalsiyum karbonat) veya D vitamini tedavisi (Calcijex, One Alpha, Alpha D3, Rocaltrol) sırasında da gelişebilir.

c) Fosfor: Kan fosfor düzeyleri genellikle diyaliz öncesi dönemde yükselmiştir ve çoğu kez 6-7 mg/dlt (2-3 mMol)(Normali: ) veya daha yüksektir. Her ne kadar Parathormon ve kan fosfor düzeyi birbirleriyle ilişkili olsa dahi tek başına fosfor yüksekliği ciddi bir kemik hastalığı vardır anlamına gelmez.

d) Parathormon: Kan parathormon değerleri hemen daima oldukça yüksektir. (Normali: 10-65 pg/mlt, diyaliz hastalarında normal değerler: 100-150 pg/mlt). 250-300 pg/mlt'den daha yüksek değerler hiperparatiroidizm'in varlığını düşündürür. 1000 pg/mlt'yi aşan değerler ciddi hiperparatiroidizmli hastalarda görülür ve belirgin paratiroid bezi büyümesini düşündürür.

2. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı: Laboratuar bulguları kısmen hastalığın seviyesine bağlıdır.
a) Alkalen Fosfataz ve Parathormon: Uzun süreden beri alüminyum toksisitesi olan hastalarda alüminyum birikimi hiperparatiroidiye bağlı kemik hastalığının gerilemesine neden olur. Bu durumda kan kemik Alkalen Fosfataz ve parathormon düzeyleri normal veya sadece hafif yüksektir.

b) Kalsiyum: Kan kalsiyum değerleri alüminyuma bağlı kemik hastalığında normal olmaya eğilimlidir.

c) Kan Alüminyum düzeyi: Diyalize girmeyen hastalarda serum alüminyum düzeyleri normalde 2 µg/lt'den düşüktür. Diyaliz hastalarının çoğunda bu değer 10-60 µg/lt arasında değişir. Bu genel sınırlar içinde serum alüminyum değerleri ile alüminyum birikiminin derecesi arasındaki ilişki önceden pek tahmin edilemez. Günümüzde diyaliz hastalarında 30 µg/lt'lik bir eşik serum alüminyum düzeyi, alüminyum yüklenmesinin belirlenmesinde güvenilir bir indekstir.

Kemik Hastalığının Radyolojik Bulguları:


1. Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı: Hafif formunda genellikle radyolojik bulgular yoktur, fakat ciddi hastalıkta daima mevcuttur. Hiperparatiroidizm'i saptamak için incelenecek en güvenilir bölge ellerdir. Ayrıca kafatası ve uzun kemiklerde de belirtiler radyolojik olarak görülebilir.
2. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı: Özellikle kaburga kırıkları olağandır, çocuklarda raşitizm bulguları görülebilir.

Kemik Hastalığını Önleme ve Tedavi:

Diyaliz hastalarında kemik hastalığının önlenmesinin temeli, hiperparatiroidizm denilen hastalığın derecesini en aza indirmeye ve kemik alüminyum birikiminin miktarını azaltmaya dayanmaktadır.

A. Hiperparatiroidizm: Diyaliz hastalarında hiperparatiroidizmi önleyebilmek için, kan kalsiyum düzeyini yükseltmek, kan fosfor düzeyini düşürmek ve kan parathormon düzeyini istenilen değerler arasında tutmak gerekir. Bu amaçla tedavide kalsiyum desteği sağlayan fosfor bağlayıcı ilaçlar ve D vitamini tedavisi uygulanır.

1. Kalsiyum desteği:
Diyaliz hastaları sıklıkla 500 mg/gün veya daha az kalsiyum aldıkları için negatif bir kalsiyum dengesinde olabilirler. Ayrıca serum D vitamini düzeylerinin azalması nedeniyle kalsiyumun barsaktan absorbsiyonu da azalmış olabilir. Çare; kan kalsiyum seviyesinin düşmesini önlemek için kalsiyum karbonat (toz) ve kalsiyum asetat (Phos-ex) formunda ağızdan kalsiyum vermek ve diyaliz solüsyonu kalsiyum konsantrasyonlarını yeterli bir düzeyde tutmaktır. Eğer hedef sadece kan kalsiyum seviyesini artırmaksa, kalsiyum desteği öğünler arasında yada gece alınmalıdır.

2. Serum fosfor düzeyinin kontrolü: Serum fosfor düzeyinin kontrolü çeşitli nedenlerden dolayı önemlidir.

a) Eğer serum kalsiyum seviyesi yaklaşık 10 mg/dlt'lik arzu edilen bir düzeyde idame ettirilecek olursa, yüksek bir kan fosfor düzeyi kalsiyum-fosfor çarpımının yükselmesine ve dolayısıyla da vücudun çeşitli yerlerine kalsiyum çökmesine neden olur. Bu durum Metastatik kalsifikasyon denilen istenmeyen bir patolojiye neden olur.
b) Yüksek kan fosfor konsantrasyonları, kan iyonize kalsiyum düzeyini düşürür, bu da parathormon salgılanmasını uyararak kan parathormon miktarını yükseltir.
c) Yüksek kan fosfor konsantrasyonları, vücutta D vitamini sentezlenmesini bozar.
d) Yüksek kan fosfor konsantrasyonlarının düşürülmesi yükselmiş serum parathormon miktarını düşürebilir ve paratiroid bezinin büyümesini engelleyebilir.

Kan fosfor düzeyi için istenilen değerler 4-5,5 mg/dlt (1,3-1,8 mmol)'dir.

Hemodiyaliz sırasında, tipik olarak her seansta 800 mg veya haftada yaklaşık 2,5 g fosfor uzaklaştırılır. Diyaliz süresinin uzatılması önemlidir, ama yararı sınırlıdır. Genellikle serum fosfor düzeyi diyaliz sırasında hızla düşer, böylece diyalizörden geçen fosfor gradienti azalır ve diyaliz sırasında fosforun uzaklaştırılması önlenir.

Günlük fosfor alımı protein alımına çok yakından bağlıdır. Fosfordan özellikle zengin gıdalar; Süt ürünleri (süt, yoğurt, peynir), karaciğer, et, baklagiller, fındık, tahıllar ve bunlardan yapılan ekmekler, bir çok alkolsüz içki (özellikle kolalar). Günlük fosfor alımını 800 mg/gün veya yaklaşık 5,6 g/hafta'nın altına indirmek imkansızdır. O halde, eğer fosfor düzeyi kontrol edilmek isteniyorsa fosfor bağlayıcı ilaçların kullanılması gereklidir. Bu, fosfor kısıtlanmamalıdır anlamına gelmez.

Fosfor bağlayıcılar alınan fosforun %50'sinin absorbsiyonuna izin verirler. Eğer fosfor alımı kısıtlanmazsa (örneğin 1,4 g/gün), haftada 9,8 gr. Fosfor alınmış olur. Fosfor bağlandıktan sonra sadece %50'si absorbe edilse bile, diyalizle haftada 4,9 gr. Veya her diyalizde 1,6 gr. Fosfor uzaklaştırılması gerekir, bu da olağan fosfor kaybının iki katıdır. Sonuçta da ciddi kan fosfor düzeyi yüksekliği (hiperfosfatemi) gelişebilir.

3. Fosfor bağlayıcı ilaçlar:

a) Kalsiyum içeren ilaçlar (Phos-ex, Kalsiyum karbonat toz): Başlangıçta hastaların hepsinde kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar kullanılmalıdır. Bunlar kalsiyum ihtiyacını da karşılamaktadır. Kalsiyum, fosfor bağlanmasının derecesini maksimuma çıkartmak için, alınan fosfor miktarıyla orantılı miktarlarda ve yemeklerde verilmelidir. Yemeklerle alınması, kalsiyumun emilmesini azaltır ama ancak emilen kalsiyum miktarı hala önemli düzeylerdedir. Genellikle yeterli, bazen de çok fazladır. Eğer miktar çok fazla ise diyalizat kalsiyum konsantrasyonu azaltılmalıdır. Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kullanılması gereken dozları çok değişiktir ve her hasta için özel olarak hekimi tarafından belirlenir. Gaz ve karında rahatsızlık hissi istenmeyen yan etkiler olarak ortaya çıkabilir.

b) Sevalamer (Renagel ): Kalsiyum ve alüminyum içermeyen yeni bir ilaçtır. İyi tolere edilir. En büyük avantajı kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların neden olduğu hiperkalsemi (Kan kalsiyum seviyesinin yükselmesi) riskini taşımamasıdır. Ayrıca kan yağlarını hafifçe düşürmesi yararlı etkilerinden biridir. Bu ilacın dozu her hasta için hekimi tarafından hastanın durumuna göre ayarlanır.

c) Alüminyum İçeren İlaçlar (Antepsin, Alujel): Genelde diyaliz hastalarında alüminyum içeren fosfor bağlayıcılardan kaçınılmalıdır. Bununla beraber, bu ilaçların bazı şartlarda kullanılmalarının gerekli olduğuna inanan klinisyenler vardır. Ciddi hiperparatiroidizmi ve yüksek bir kalsiyum-fosfor çarpımı olan hastalarda, serum fosfor düzeyi kontrol altına alınıncaya kadar D vitamini tedavisi uygulanmamalıdır. Eğer diyalizat kalsiyum düzeyi düşükse, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların verilmesi mümkün olabilir. Bu tip hastalarda, alternatif olarak, alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar verilebilir. Bu ilaçların kısa süreli kullanımlarının merkezi sinir sistemi veya kemik üzerinde olumsuz etki oluşturmaları, aynı zamanda sitrat alımı (meyve suları, Alka-Seltzer) olmadığı takdirde, olası değildir. Alüminyum içeren bir fosfor bağlayıcı ilaç kullanımı düşünüldüğü zaman buna üstün bir seçenek Renagel uygulamaktır.

d) Kalsiyum, alüminyum veya magnezyum içeren bileşiklerin karışımı: Bazen, hasta için özel olarak hazırlanmış bu gibi karışımlar serum fosfor düzeyinin kontrolünü sağlayabilir.

4- D vitamini Tedavisi: Üremik kemik hastalığında D vitamininin yararlı etkileri;

a-) Yeterli D vitamini alımı, barsaktan kalsiyum emilimini artırır ve kan kalsiyum miktarını yükseltir,

b-) D vitamini tedavisi parathormon salınımını engeller, aynı zamanda kalsiyumun baskılayıcı etkilerine paratiroid bezinin duyarlılığını artırır. Her iki durum da parathormonun kan seviyelerinin düşmesini ve kemik hastalığının iyileşmesini sağlar,

c-) Üremide D vitamininin kemik mineralizasyonu üzerine yararlı direkt etkisi olduğu iddia edilmiştir, fakat böyle bir etkinin varlığı tartışmalıdır.

Eğer diyalize erken başlanmış ve kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kullanımı daha başlangıçta başlatılmışsa, bazı klinisyenler başlangıçta D vitaminini rutin olarak kullanmazlar. Eğer bu strateji uygulanırsa, hem serum kalsiyum düzeyi hem de parathormon düzeyi düzenli olarak takip edilmelidir.
Eğer kan kalsiyum düzeyi 9-10 mg/dlt düzeyinde korunamazsa veya Parathormon düzeyi 250 pg/mlt'yi aşarsa D vitamini tedavisine başlanmalıdır.
Bazı klinisyenler de alternatif olarak diyalizin başlangıcında veya hatta kronik böbrek yetersizliğinin seyri sırasında D vitamini tedavisine başlamaktadır. Buradaki mantık, D vitamininin Parathormon üzerindeki baskılayıcı etkisinden yararlanmaktır.

D vitamini tedavisi barsaktan fosfor emilimini artırır ve kan fosfor düzeyinin artmasını (hiperfosfatemi) şiddetlendirebilir. Barsaktan kalsiyum emilimini de artırır ve D vitamini tedavisi ile kalsiyum asetat (Phos-ex) veya kalsiyum karbonat (toz) kullanımı sıklıkla kan kalsyum seviyesinin yükselmesine (hiperkalsemi) neden olur.

D vitamini tedavisinin hedefi, serum parathormonunun düzeyini yaklaşık 150-200 pg/mlt'ye indirmek olmalıdır. Normal sınırlara (10-60 pg/mlt) indirme girişimi adinamik kemik hastalığı denilen başka bir bozukluğa neden olabilir.

5-Paratiroidektomi (Paratiroid bezinin cerrahi olarak çıkarılması): Yüksek doz damardan D vitamini tedavisine rağmen kan parathormon düzeyinin düşmemesi, çıkarılması gereken büyük paratiroid bezi varlığını düşündürür. Ciddi hiperparatiroidizmin uzamış tıbbi tedavisi kalsiyum-fosfor çarpımının tehlikeli sınırlara yükselmesi riskini meydana getirir, bu da Metastatik kalsifikasyon denile civar dokulara kaliyum çökmesi riskini artırır.
Bu nedenle eğer hiperparatiroidizm ciddi ise, ameliyatla paratiroid dokusunun çıkarılması gerekmektedir.

Dr.Ahmet Hamdi ERKAL (Dougirdas)

DİYALİZ HASTALARINDA PSİKOLOJİ VE REHABİLİTASYON

-Aile ve yakınlarının uygun davranış biçimleri ne olmalıdır?

Öncelikle: Bu konuda tek bir cevap, tek bir anahtar çözüm ve tek bir yaklaşım olmadığını kabul edelim. Diyaliz ünitelerimizdeki gözlemlerim ve psikolojik destek amaçlı görüşmelerimden edindiğim izlenimlerim doğrultusunda aşağıdaki noktalara dikkat çekmek isterim.

1. Hastalarımızın diyalize başlama yaşları
2. Diyalize girinceye kadar geçirdikleri süreç
3. Hastalarımızın aile yapısı (diyalize girme süreci öncesi ve sonrası ailenin tutumu, tepkileri)
4. Hastalarımızın genel kişilik yapısı özellikleri

Tüm bu noktalar, hastalarımızın tepkilerinde ve çevrelerine yansıttıklarında, kanımızca çok önemli olmaktadır.

1. Diyalize Başlama Yaşı:

"Makineli yaşam tarzı"nı benimserken yaş faktörü: yaşam ile ilgili beklentiler; amaçlar ve kişilik yapılanmasında öne çıkarılan "savunma mekanizmaları" açısından önem kazanmaktadır. Örneğin: Lise çağında hemodiyalize başladığını düşündüğümüz bir kişi ile emeklilik döneminde ele aldığımız diğer bir bireyin yaşam ile ilgili beklentilerinde, amaçlarında ve hastalık süreci değerlendirmelerinde yaklaşımlarının aynı olmadığını gözlemlemekteyiz.

Lise çağında okuluma devam etmeli miyim, hastalık süreci yaşamımı nasıl etkiler, arkadaşlık ilişkilerimde rahatsızlığımı nasıl ortaya koyabilirim, yaşamımda sadece hastalığıma mı odaklanacağım tarzında sorgulamalar söz konusu olurken emeklilik çağında "zaten yaşamım iş hayatı bittiği için durağan geçiyordu şimdi hastalıkla birlikte yeni bir uğraş süreci başladı artık hemodiyaliz benim için bir "iş oldu" tarzında tepkiler alınabilmektedir. Tabii tüm bu saydıklarımız çok çeşitli tepkilerden sadece bazılarıdır ve yalnızca "yaş" faktörü ile açıklanmaları kanımızca sakıncalı olur. Aşağıda ele almaya çalışacağımız diğer faktörlerde hastalarımızın tepkilerinde belirleyici olmaktadırlar.

2. Diyalize Girinceye Kadar Geçirilen Süreç:

Bu "süreçten" kastedilen "makineli yaşam" ile tanışmaya kadar geçen "hastalık" sürecidir. Bazı hastalarımızın "zaten o kadar uzun bir süredir hemodiyalize girebileceğim endişesi ile yaşıyorum ki hekimim artık bu bir gereklilik oldu dediği gün hiç şaşırmadım" dediklerini not ediyorum. Bu sürece psikolojik gözlem açısından baktığımda "hem korkulu bir bekleyiş ama hem de kişinin kendisini alıştırma süreci" olarak değerlendiriyorum. Oysa bazı hastalarımızda "1 hafta önce hiçbir şeyim yoktu aniden hastaneye kaldırılmışım ve kendimi makineye girer buldum" açıklamalarının geri planında "makine ve diyaliz gerçeği ile aniden tanışma" gözlemliyorum. Bu "gerekli ve ani tanışmanın" getirebileceği yoğun kaygı duygularına özellikle tüm hasta yakınlarının dikkatlerini çekmek istiyorum.

3. Hastalarımızın Aile Yapısı: (Diyalize girme süresi öncesi ve sonrası ailenin tutumu, tepkileri)

Hastalarımızın; ailesi ve yakın çevresinin onları doğru ele alış biçimlerinin ve ruhsal desteklerinin son derecede önemli olduğunu belirtmeden geçemiyorum. Doğru ele alış biçiminden anladığım ise "hastalarımızın ruhsal ihtiyaçlarını hissederek onlara gerekiyorsa! yardım etmektir".

Örneğin: Diyaliz çıkışında o gün yorgun olduğu için odasında yalnız kalıp dinlenmek isteyen bir hastamızın yanında olup konuşmaya ve onu neşelendirmeye çalışan bir yakını aslında hastamızın o anki ruhsal ihtiyacına karşılık verememektedir. Doğru ruhsal yardım: gerektiği zaman ve hastamızın kendi ruhsal ihtiyaçlarını doyurma yönünden yapılanıdır. "Gerektiği zaman ve yeteri kadar iyi yardım eden bir aile yapısı - her zaman ve gerekmediği kadar çok! yardımcı olmaya çalışan bir aileye tercih edilir". Çünkü amaç: Hastalarımızı her zaman birer birey olarak ele almak ve onları "acizleştiren ve/veya bebek"leştiren davranışlardan kaçınmaktır. Dolayısıyla burada önemle vurgulamak istediğim; ailenin ruhsal yardımının zaman ve miktar açısından son derecede önemli olduğudur. Bu yardım diyalize yeni başlayan hastalarımızda ve zaman zaman geçirilebilen karamsarlık süreçlerinde çok büyük değer kazanmaktadır. Doğru ve doz açısından! gerektiği gibi ayarlanmış ruhsal yardımın hastamızı psikolojik olarak güçlü kılmak açısından sayılamayacak kadar çok yararları olduğunu düşünüyorum. Burada önemle vurgulamak istediğim bir diğer husus da:

Rahatsızlık öncesinde de iyi işlediğini düşündüğümüz aile yapılanması (yardımlaşma, zorluklara birlikte göğüs germe, mutlulukları paylaşma gibi ortak tepkiler) hastalarımızın ruhsal açıdan güçlenmesinde çabuklaştırıcı rol oynamaktadır. Hastalık süreci ve "hemodiyalizli yaşam" aşamasında da aile fertlerinin tutumu hastalarımızın tepkilerine olumlu veya olumsuz şekilde yansıyabilmektedir.

4. Hastalarımızın Genel Kişilik Yapısı Özellikleri:

Hastalıklara ruhsal tepkilerimizde kişilik yapısı özellikleri belirgin olarak rol oynamaktadır. Zorlu yaşam süreçlerine nasıl tepki verdiğimiz, onları yaşamımıza nasıl uyarladığımız, "kriz" dönemi sayılabilecek "hastalığa" alışma dönemini de net olarak belirlemektedir. Özet olarak söylemek gerekirse "böbrek rahatsızlığı süreci ve hemodiyaliz tedavisinde" kişilerde yepyeni kişilik yapısı özelliklerinin ortaya çıktığını söylemek kanımızca doğru olmaz. "Kişilik yapısı işleyişinde zaten var olan veya bastırılan özellikler daha belirgin olarak ortaya çıkabilir". Mesela; zaten çevresinde "sinirli" olarak tanınan bir kişinin bu özelliğinin artık iyice belirginleşmesi gibi.

Burada da genellemelerden kaçınmak ve rahatsızlık sürecinin çeşitli dönemlerinde (makinaya alışma, hastalığı kabullenme veya değişik kararlar aşamasında -böbrek nakli sorgulaması gibi-) çok çeşitli tepkilerin verilebileceğini; aile fertlerinin bunlara yaklaşımının sağduyulu ve uyumla yapılması gerektiğinin altını çizmek isterim.

Gözlemlerimi sizlerle paylaşırken amacım önemli noktalara dikkatinizi bir kez daha çekmekti. Tüm yukarıda sayılanlar çok özet bir cümlede toparlamak gerekirse:

"Hastalarımıza aile fertlerinin yapacakları en önemli ruhsal yardım, onlara sağduyulu, anlayışlı" gereken miktar ve zamanda hasta kişilik yapısı, yaşı ve yaşadıkları göz ardı edilmeden yapılanıdır" demek isterim.


Konu 2: Hemodiyaliz ve Psikolojik Tepkiler

Diyalizde farklı tedavi seçenekleri, (hemodiyaliz, periton diyalizi gibi) bireyin hayatını sürdürürken, psikolojik ve sosyal açıdan gereksinimlerini de en üst düzeyde doyurabilmesini amaç edinmektedirler. Hekimin uygun bulduğu ve kişiyi yönlendirdiği hemodiyaliz tedavisinde hangi psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir. Kısaca ele alalım:

Tedaviye İlk Başlama Sürecinde "Makineyi" ve tedavi şeklini kabullenmede yoğun güçlükler ve bu zorlukların getirdiği: aşırı sıkıntı, sinirlilik, isyan, hayal kırıklığı, tedaviye direnç, yoğun öfke; bazen de kişilik yapısı özelliklerinin bir sonucu olarak: aşırı suskunluk, kendini bırakmışlık, her şeye boyun eğen bir tavır, aileye karşı ve kendi iç dünyasında yoğun suçluluk duygulanımı-benim yüzümden güçlük çekiyorlar, ben eskiden yaşantımda şu yanlışları yapmasaydım bu bana ve aileme ceza olarak verilmezdi düşünceleri yoğun endişe hali ve yaşama dair önemli sorgulamalar karşılaşılan tepkilerden ve duygulanım süreçlerinden bazılarıdır.

Bu tepkilere ve izlenebilecek birçok değişik duygusal duruma

. hastanın "iç dünyasında" kendisinden,
. ailesinden, çevresinden,
. tedavi ekibinden,

değişik cevaplar gelir. Bu aşamada yapılabilecek en doğru girişim: Tepkisi ne olursa olsun, hastamıza: ailesi ve tedavi ekibi olarak: yanında olduğumuzu hissettirmek, onu DİNLEMEK GÜVEN DUYMASINI SAĞLAMAK, YORUM YAPMAMAYA ÇALIŞMAK, (Ben olsaydım şöyle düşünür, yapardım tarzından olabildiğince kaçınmak) ve İŞBİRLİĞİ YAPMAK (aile, hasta, tedavi ekibi) olmalıdır.

Tedavi Sürerken

Bazı bireylerin kişilik yapısı özellikleri tedaviye uyumu kolaylıkla gerçekleştirebilirken; bazen, diğerlerinde: "isyan duygulanımı, tedaviye uyumu reddetme, yoğun karamsarlık duygulanımı, bezginlik hissi -ne kadar sürecek?-, tekrar hastalık sürecini sorgulama, değişik açıklamalar ve mucizevi çözümler arama: "beni anlamadılar, ben filanca memlekette olsaydım başka olurdu …", fiziksel ve sosyal yetersizlik hisleri, diyaliz ekibine düşmanca tavır (ve-veya aileye çevreye), diyete uymamak; sürekli istemek ama istekler gerçekleşse bile memnun olmamak" tavrı gelişebilir.

Bu aşamada da aile ve tedavi ekibi işbirliği gerekmekte: Hastayı "anlar", onu tepkilerinde "kabullenir", "doğruyu bulmasına ve iletişimi sürdürmesine yardımcı tutum sergileyebilmek" amaç edinilmelidir.

Özetle belirtmek gerekirse: Hemodiyaliz ile tedavide, kişisel tepkileri ne olursa olsun, hasta bireyinde; ''kendisi'' için yapması gerekenler vardır.

HASTA BİREY :

. Tedavinin her aşamasında tedavi yöntemleri, çeşitli diyet kısıtlamalarının sebepleri, diyaliz seansının nasıl geçtiği hakkında bilgilenme talebini tedavi ekibine iletmeli

. Beklentilerini, duygulanım ve düşüncelerini açık, -saygıyı ve tedavi ekibinin de sınırlarını gözeten tutumda - iletişim ortamında paylaşmalı

. Hemodiyaliz tedavisini "yaşamına" olabildiğince gerçekçi bir biçimde (ne tamamıyla yok sayarak ne de tamamıyla tedaviye odaklanarak) yerleştirmeli

. Kendisine sosyal kişisel amaçlar edinirken, kendi yaşamının denetimini kendisi yapabilmeli, etrafına aşırı bağımlılıktan kaçınmalı

. Yaşam sürerken "hemodiyalizi" kendisi ve ailesi açısından; tüm psikolojik ve sosyal sorunların tek ve ana kaynağı olarak görmekten kaçınmalı

. Aşamadığını düşündüğü sorunları tedavi ekibi psikoloğu ile: "güven ortamında, gerekirse uzun süreli görüşmelerde" ele almaktan kaçınmamalıdır.

Sözlerimi bitirirken: "güven" ortamında "Bilgilenme isteği" ve "Bilgilendirmenin" esas alındığı, Aile-hasta-ekip işbirliği ve iletişiminin sürekli kılındığı hemodiyaliz tedavi ortamının, hastaya olumlu ruhsal etkilerini bir kez daha vurgulamak isterim.

Uzm. Klinik Psikolog Gülden Yılık
DİYALİZ HASTALARINDA HEPATİT VE AİDS

Konu Başlıkları:

1. Hepatitin tanımlanması, sınıflandırma, klinik ve labaratuvar bulguları
2. Diyaliz Hastası ve Personelindeki özelliği ve önemi
3. Koruyucu Tedbirler

HEPATİT NEDİR?

Hepatit; epidemik sarılık diye de bilinen, karaciğerin viral enfeksiyonudur.

Bugüne kadar tesbit edilmiş 7 hepatotrop virus bulunmuştur. Bunlar: A, B, C, D, E, F, G.

Her virüsün klinik tabloları ve biyoşimik labaratuvar tetkikleri aşağı yukarı aynı olmakla birlikte, klinik gidiş, sürvi, bulaşma yolları ve bakteriyolojik tetkikleri her virüsün kendine özgüdür.

HEPATİT A

Diyaliz hastalarında Hepatit A insidensi, normal populasyondan daha fazla değildir.

Diyaliz hastalarında da olağan seyrini izler ve kronikleşmez.

HEPATİT B

Hemodiyaliz hastalarında normal populasyona göre daha fazla oranda görülür.

Genellikle belirti vermeden gripal enfeksiyon gibi geçer. Tek şikayet halsizliktir. Açıklanamayan karaciğer enzimleri yüksekliği araştırılırken ortaya çıkar.

Eritropoetin hormonu (Eprex, NeoRecormon) kullanımı ile kan naklinin azalması, aşılama nedenleri ile eskiden hemodiyalizdeki sıklığı %10'dan %1'e inmiştir.

Olguların %50'si kronikleşmeye meyillidir.

Hemodiyaliz hastaları rutin olarak 2-3 ayda bir taranmalıdır.

Hepatit B virüsü tüm dünyada akut ve kronik hepatitler, siroz ve karaciğer kanserinin en önemli nedenidir.

Virüs başlıca kan yoluyla ve infekte serum, semen ve tükrük gibi vücut sıvılarıyla temas sonucunda bulaşır.

Hemodiyaliz hastalarının yüksek risk altında olmalarının en önemli nedeni yeterli temizlik yapılmayan hemodiyaliz makineleridir. Hepatit B virüsünün çevresel yüzeylerde yedi günden uzun süre canlı kalabilmesi bu şekilde dolaylı bulaşmayı kolaylaştırmaktadır.

HBV infeksiyonunda kuluçka süresi 45-160 gün arasında değişmektedir.

Akut hepatit çoğunlukla sarılıkla birlikte olmakla beraber, sarılık olmaksızın da sıklıkla bulunabildiği ve bu hastalarda kronik enfeksiyon gelişmesi riskinin arttığı unutulmamalıdır.

Akut hepatitte görülen başlıca biyokimyasal değişiklikler, karaciğer enzmleri (SGOT, SGPT) ve sarılık olan olgularda kan bilirubin düzeylerinde artıştır.

Özellikle SGOT 1000-1500 IU/L düzeyine yükselir.

Labaratuvar tanısında en önemli göstergeler HBs antijeni ve IgM yapısında anti-HBc varlığıdır.

LABARATUVAR

HBsAg Enfeksiyon varlığını gösterir. 6 aydan uzun süren pozitifliği kronikleşmeyi gösterir.

AntiHBs Vücudun antikor cevabını gösterir.

AntiHBc IgM Aktif enfeksiyonu gösterir.

AntiHBc IgG Geçirilmiş enfeksiyonu gösterir.

HBeAg Bulaştırıcılığı gösterir.

HBV DNA Virüsün vücutta varlığını gösterir.

6 aydan uzun süreyle HBsAg pozitifliği ile birlikte karaciğer enzimlerinin de normalden yüksek bulunması kronik hepatite işaret eder.

Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur.

Kronik aktif B hepatiti hemen daima siroz ile sonuçlandığından, infeksiyonun ve karaciğerdeki iltihabın kontrol altına alınması şarttır.

Bu amaçla kullanılan en yaygın ve etkili tedavi yöntemi interferon tedavisidir.

HEPATİT C

Hepatit C Virüsü (HCV) hemodiyaliz hastalarında kronik karaciğer hastalığının en sık nedenidir.

Olguların %60-70'inde kronikleşir.

Hemodiyaliz hastalarında tedavi süresi uzadıkça anti HCV pozitif hasta sayısı artmaktadır.

Hepatit C virüsü bir RNA virüsüdür.

Başlıca bulaşma yolları kan nakli, kan ürünleri ile bulaşmış iğne batması, organ transplantasyonu, anneden fetüse doğum esnasında ve cinsel ilişkidir.

HCV'nün tüm bulaşma yolları henüz kesin olarak bilinmemektedir.

HCV enfeksiyonu değişik klinik özellikler gösterebilir.

Akut HCV enfeksiyonunda genellikle sarılık yoktur ve hastalar farkında olmadan akut enfeksiyonu geçirirler.

HCV enfeksiyonu en fazla kronikleşen viral hepatit nedenidir.

Tanıda Anti HCV testi ve HCV RNA testi yapılır.

Tedavide interferon uygulanmaktadır.

AİDS

HIV virüsü ile infekte kişilerde belirti ve bulgular belirtisiz taşıyıcıdan multisistemik bir hastalığa kadar geniş bir spektrum gösterir.

İlerlemiş AIDS'de halsizlik, zayıflama, hayatı tehdit eden infeksiyonlar ve tipik olmayan kanserler izlenir.

HIV ile infekte olan hastalarda böbrek hastalığı insidansı % 2-10 arasında bildirilmiştir.

Bu hastaların bir kısmında son dönem böbrek yetmezliği veya akut böbrek yetmezliği görülmekte ve hastalara diyaliz tedavisi uygulanmaktadır.

KBY'li hastalara kan transfüzyonu, renal transplantasyon, iğne batması veya cinsel temas ile de HIV enfeksiyonu bulaşabilir.

Diyaliz ünitelerinde, HIV enfeksiyonu olan hastalarda, genel dezenfeksiyon kuralları yeterlidir.

İshal, solunum problemleri olan şiddetli AIDS hastalarında diyaliz esnasında toplum kaynaklı enfeksiyonların bulaşmasını önlemek için izolasyon yapılmalıdır.

Hemodiyaliz personeli mutlaka eldiven giymeli, tüm keskin maddeler ve iğneler diyalizden sonra uygun şekilde imha edilmelidir.

Hemodiyaliz makinasının ayrılması gerekmez. Diyalizden sonra makinanın dışı hipoklorit, içi formaldehit ile temizlenmelidir. Ülkemiz koşullarında sosyal ve ruhsal gerekçelerle HIV pozitif hastaların makinaları ayrılabilir.

Diyaliz tedavisine ilk kez alınacak hastalarda, tedaviye başlamadan önce HIV taranması ve 6 ayda bir HIV tetkikleri yapılmalıdır.

Hastalar ve sağlık personeli için AIDS konusunda bir eğitim programı uygulanmalıdır.

HIV enfeksiyonunun infektivitesinin düşük olduğu ve kolaylıkla dezenfekte edilebileceği unutulmamalıdır.

56 C ısıda 8 dakika, 60 C ısıda 6 dakika, %70'lik ethanol, isopropanol veya chlorine ile 15-20 sn. de etkisiz hale gelir.

HEMODİYALİZ PERSONELİ VE HASTALARI İÇİN HEPATİT ÖNLEMLERİ

Hastaların ve infeksiyona duyarlı personelin (yani antikor pozitif olmayanın) her 3-6 ayda bir HbsAg, AntiHbs yönünden takibi.

AntiHbs pozitif olan hastaların her yıl takibi.

HbsAg pozitif hastaların izolasyonu.

Bu hastalarla ilgilenen personelin koruyucu kıyafet kullanması (eldiven, gözlük, elbise gibi).

Bütün kontamine materyalin otoklava konması veya yakılması

Yüzeylerdeki kan lekelerinin % 0,5-1,0 sodyum hipoklorit solüsyonu ile temizlenmesi

Kan almada kullanılan iğnelerin uygun bir kaba koyarak yok edilmesi

Dezenfeksiyon ve kan transfüzyonunun kısıtlanması etkili kontrol önlemleridir.

Koruyucu önlük ve tek kullanımlık eldivenler, rutin olarak diyaliz ünitesinde kullanılmalıdır. Önlükler diyaliz ünitesi dışında kullanılmamalıdır.

Standart hasta bakımında eldiven kullanılmalı ve hastaya temas sonrası eller yıkanmalıdır., mümkünse el değmeden kullanılabilecek sabunluklar kullanılmalıdır.

Diyaliz hastaları ve personel düzenli olarak HBV'ne karşı aşılanmalıdır.

Tüm kontamine materyal otoklavlanmalı veya yakılmalıdır.

Kan ile temas eden tüm yüzeyler % 0,5-1,0 sodyum hipoklorit ile temizlenmelidir.

Tek kullanımlık olmayan diyaliz materyalinin temizlik ve sterilizasyonuna azami dikkat gösterilmelidir.

Makinaların dezenfeksiyonu usulüne uygun ve tam olarak yapılmalıdır.

Dr.Ahmet Hamdi ERKAL

LABORATUAR TAHLİLLERİNİN ANLAMLARI

Kt/V ve URR :

Hedef Kt/V değeri olan 1.2'ye veya URR değeri en az %65'e gelene kadar hiçbir diyaliz tedavinizi atlamayın. Size önerilen sıklık ve süreye uyun. Diyetinize ve size izin verilen sıvı miktarının üstüne çıkmamaya gayret edin.

TDBK ve Ferritin

TDBK (Total Demir Bağlama Kapasitesi) ve ferritin vücudunuzdaki demir miktarı hakkında bilgi veren ölçümlerdir. TDBK değerinizin yüzde 20'nin altında 50'nin de üstünde; serum ferritin düzeyinin ise 100'ün altında 800'ün üstünde olmaması gerekir. Hedef demir değerine ulaşabilmek için ekstra demire ihtiyaç duyabilirsiniz. TDBK ve ferritin durumunuza göre 1-3 ayda bir kontrol edilir.

Parathormon

Vücudunuzdaki kalsiyum ve fosfor dengesinin kötü olması paratiroid (PTH) hormonunun yükselmesine neden olur. PTH değeri her 3 ayda bir kontrol edilir. Doktorunuza ve diyetisyeninize PTH değerinin yükselmemesi için kalsiyum ve fosfor düzeyinizi nasıl muhafaza etmeniz gerektiğini sorunuz.

Albumin

Bu her gün yediğiniz yemeklerde bulunan proteinden, kalori yardımı ile meydana gelir. Düşük albumin kafi miktarda proteinli ve kalorili gıda yememekle olur ve enfeksiyonlara karşı direncin azalmasına yol açar. Sağlığınızı korumak için doğru ölçüde proteini nasıl alacağınızı diyetisyeninize sorun.

Potasyum

Çok yüksek veya çok düşük potasyum düzeyleri kalp problemlerine hatta kalp durmasına neden olur. Potasyum için izin verilen diyetinize uyun. Potasyumdan zengin ve fakir gıdaları mutlaka öğrenin.

Hematokrit

Bu değer vücudunuzda yapılan kırmızı kan hücrelerinin sayısını yansıtır. Düşük hematokrit kansız olduğunuzu gösterir. Kansızlığınızın tedavisi için EPO denen bir hormon ve ilave demir almanız gerekir. Hematokritiniz 33-36 değerine gelince kendinizi daha az yorgun ve daha enerjik hissedeceksiniz.

Hematokritiniz EPO tedavisi başlandığında l - 2 haftada bir, hedef değere ulaştıktan sonra 2-4 haftada bir kontrol edilir.

Hemoglobin.... : Bu değer kırmızı kan hücrelerinin içinde vücudunuzdaki tüm hücrelere oksijen sağlayan bölümüdür. Hemoglobin düzeyiniz de size kansızlığınız hakkında bilgi verir.

Kalsiyum

Kuvvetli kemikler için gereklidir. Kalsiyumunuzun düşük olmaması için doktorunuzun tavsiyesine göre kalsiyum tamamlayıcılar kalsitriol (vitamin D) kullanınız. Fosforunuzun normal düzeyde olduğundan emin olun.

Fosfor

Yüksek fosfor düzeyi kemiklerinizi zayıflatır. Diyetinize uyduğunuzdan ve her yemekte fosfor bağlayıcı kullandığınızdan emin olun